Инсульт мозжечка – острое нарушение кровоснабжения ткани головного мозга с последующим развитием некротических процессов. Повреждение мозжечка в масштабах более 1/3 мозжечкового полушария нередко становится причиной развития коматозного состояния и летального исхода. Распространенность патологии составляет 5,7% случаев в общей массе ишемических инсультов, 4-10% случаев в общей массе геморрагических инсультов. Статистика показывает, в России остро протекающий мозжечковый инсульт ежегодно диагностируется у 2,5 тысяч человек.
Характеристика
Ишемический инсульт (ОНМК) в зоне мозжечка – остро протекающее нарушение мозгового кровотока, провоцирующее гибель нейронов. Некроз (отмирание) нервной ткани происходит вследствие кислородной недостаточности. Геморрагический инсульт в зону мозжечка – кровоизлияние, локальное кровотечение в мозговую ткань, обусловленное разрывом стенки кровеносного сосуда.
Причины возникновения
Основные причины инсульта мозжечка ишемического типа – имеющие значение для гемодинамики (ток крови) стенозирующие (сопровождающиеся стойким сужением просвета) поражения мозговых артерий. В патогенезе участвуют осложнения в виде тромбоза (формирование кровяных сгустков, препятствующих току крови) и тромбоэмболий (закупорка сосудистого просвета эмболом) церебральных артерий. Кардиогенная тромбоэмболия (возникшая на фоне сердечной недостаточности) может спровоцировать развитие ОНМК.
В молодом возрасте (18-45 лет) чаще причиной инсульта ишемического типа становится артериальная диссекция (продольный надрыв сосудистой стенки с образованием кровяного сгустка, препятствующего кровотоку) сосудов, питающих головной мозг. Чаще диссекция обусловлена генетическими факторами – недостаточность формирования коллагеновых структур в составе сосудистой стенки.
Ишемическое поражение нервной ткани провоцирует развитие цитотоксического отека. Отек возникает на фоне дисфункции ионных каналов, которые находятся в клеточной мембране и зависят от поступления энергетических ресурсов. Дисфункция ионных каналов запускает механизм воспалительной реакции с участием провоспалительных цитокинов (пептидные клетки, продуцируемые преимущественно лимфоцитами, регулирующие взаимодействия между клетками и системами организма) и иммунных клеток.
При ишемическом поражении 1/3 левой или правой гемисферы мозжечка наблюдается выраженный отек поврежденного полушария, что приводит к сдавлению структур мозгового ствола и каудальных (задних) участков желудочковой системы – сильвиев водопровод и участок IV желудочка. Подобное острое течение ишемии встречается с частотой 70% случаев при масштабном поражении структур мозжечка.
Отек правой или левой гемисферы мозжечка чаще возникает на 2-е сутки после перенесенного инфаркта (нарушение кровообращения отдела мозга с последующим повреждением нервной ткани). В 25% случаев отек нервной ткани развивается на 1-е сутки после эпизода ОНМК. Кровоизлияние в мозжечок чаще происходит как следствие артериальной гипертензии, в результате разрыва стенки артерии мелкого калибра.
Разрыв стенки обусловлен изменениями в эпителиальной ткани, из которой сформирована внутренняя поверхность (эндотелий) сосуда. Патологические изменения, в том числе утрата эластичности и мягкости, происходят на фоне длительно текущей артериальной гипертензии. Атеросклеротическое поражение сосудов (отложение липидных фракций на стенках сосудов) усугубляет течение болезни и способствует появлению очага кровоизлияния. Провоцирующие факторы: ожирение, курение, употребление кокаина.
Реже мозжечковый инсульт геморрагического типа происходит вследствие разрыва элементов врожденных артериовенозных мальформаций (патологически извитые, неправильно соединенные участки кровеносной системы), аневризм (патологически расширенное русло сосуда) артерий, питающих головной мозг. Внутримозговая гематома вызывает компрессию окружающих структур. Попадание крови в желудочковую систему провоцирует развитие гидроцефалии.
Клинические проявления
Инсульт мозжечка чаще развивается внезапно на фоне видимого благополучия. Начальные симптомы инсульта мозжечка включают головокружение, потерю равновесия, падения, нарушение двигательной координации, расстройство артикуляции. Уровень бодрствования на начальных этапах остается неизмененным. Часто клиническая картина дополняется болью в шейно-затылочной зоне головы.
По мере развития мозгового отека пациенты чаще не предъявляют жалобы на ухудшение самочувствия – они перестают бодрствовать, что происходит как следствие гидроцефалии или компрессии структур мозгового ствола. В некоторых случаях пациенты жалуются на нарастание боли в зоне головы, тошноту и рвотные приступы. Другие признаки:
- Нистагм (тремор, дрожание глазного яблока).
- Дизартрия (расстройство сформированной речи, проявляющееся невозможностью четко произносить слова и звуки из-за нарушения иннервации отделов речевого аппарата).
- Нарушение походки.
- Атаксия (нарушение согласованности при движениях, совершаемых посредством сокращения группы мышц).
Выраженное ухудшение состояния больного чаще происходит на 2-е сутки от начала развития эпизода ОНМК, что проявляется нарастающим снижением уровня бодрствования. От начала помрачения сознания до глубокой комы чаще проходит не больше 24 часов. Инфаркт мозжечка проявляется определенными признаками в зависимости от вида мозжечковых артерий, в бассейне которых локализуется патологический очаг:
- Нижняя задняя. В клинической картине преобладают вестибулярные расстройства (головокружение, невозможность удерживать равновесие).
- Верхняя. В клинической картине доминируют расстройства двигательной координации.
- Передняя нижняя. Ведущий симптом – ухудшение, потеря слуха, которая наблюдается на стороне расположения патологического очага.
Если причиной развития коматозного состояния стала острая гидроцефалия окклюзионного (связанная с блокировкой путей движения ликвора) типа, наблюдается парез (ослабление мышц иннервируемого участка) отводящих нервов, проявляющийся эзотропией (форма косоглазия, когда один или оба глаза поворачиваются внутрь) и диплопией (двоение в глазах).
При гидроцефалии, обусловленной ОНМК, также наблюдается парез взора (невозможность совершения содружественных движений глаз) в направлении вверх. При компрессии стволовых структур наблюдаются признаки – гемипарез (ослабление мышц в одной половине тела), проявляющийся на стороне расположения патологического очага, и тетрапарез (ослабление мышц четырех конечностей). Другие симптомы компрессии мозгового ствола:
- Рефлекс Бабинского (штриховое раздражение подошвы стопы приводит к непроизвольному разгибанию большого пальца ноги).
- Парез взора горизонтального направления.
- Косоглазие расходящегося типа.
- Признаки повреждения ядер черепных нервов (зрительная, слуховая дисфункция, ухудшение обоняния, асимметрия лица, невозможность зажмурить глаза, приподнять брови).
При вклинении в область мозжечкового намета наблюдается анизокория (разный диаметр зрачков), позже двухсторонний миоз (сокращение диаметра зрачка меньше 2,5 мм), реакция зрачков на световой раздражитель отсутствует. Параллельно развивается децеребрационная ригидность (повышение тонуса мышц-разгибателей при относительной релаксации мышц-сгибателей).
Вклинение миндалин, входящих в состав мозжечка, в область большого отверстия затылка приводит к нарушению гемодинамики (тока крови) и дыхательной деятельности. Симптомы кровоизлияния в мозжечок включают внезапно возникшую, нарастающую боль в зоне головы, тошноту, помрачение сознания. Пациент может потерять сознание на несколько секунд или минут.
Признаки поражения мозжечка – насильственное отведение взора или офтальмоплегия (паралич глазных мышц, невозможность совершать произвольные движения глазными яблоками). Неврологический дефицит при геморрагической форме мозжечкового инсульта может быть меньше выражен, чем при ишемической, что связано с меньшим повреждением нервной ткани. Выраженность симптоматики зависит от диаметра очага кровоизлияния. В целом симптомы геморрагической и ишемической формы идентичны.
Диагностика
Диагноз инфаркт мозжечка ставят на основании симптомов, которые позволяют заподозрить локализацию патологического очага, назначить адекватное лечение и предотвратить последствия в виде комы или летального исхода. Лабораторные исследования включают анализ крови (определение концентрации глюкозы, липидов и других веществ, а также выявление маркеров инфекционных процессов), коагулограмму (характеристики свертываемости крови).
Компьютерную томографию назначают при внезапно возникшей, острой, прогрессирующей неврологической симптоматике. В ходе нейровизуализации выявляются размеры и точная локализация патологического очага, наличие масс-эффекта (компрессия окружающих тканей) и гидроцефалии. Следует учитывать, что в первые 8 часов после дебюта ишемического поражения мозжечка очаги ишемии не выявляются в ходе КТ, несмотря на наличие клинических признаков мозжечкового инсульта.
Лечение
В острый период мозжечкового инсульта лечение проводится в отделении интенсивной терапии или нейрореанимации. Основные направления терапии:
- Нейропротекция (защита нервной ткани от дальнейшего повреждения).
- Улучшение перфузии (прохождение крови сквозь мозговую паренхиму) головного мозга.
- Репаративная (модулирующая) терапия, направленная на улучшение пластических свойств здоровой нервной ткани, стимуляцию формирования полисинаптических связей.
- Профилактика осложнений.
При нарушении дыхательной функции осуществляется респираторная поддержка (подключение к аппарату вентиляции легких). В рамках нейропротекторной и репаративной терапии назначают нейропептиды, ноотропные препараты на основе гамма-аминомасляной кислоты. В остром периоде течения заболевания не рекомендуется применение кортикостероидов, противопоказаны такие методы терапии, как искусственная кома барбитуратами или гипервентиляция легких.
Хирургические методы лечения включают декомпрессивную краниотомию (вскрытие черепа для устранения эффекта сдавления мозга) и вентрикулостомию (искусственное создание отверстия в мозговом желудочке для обеспечения оттока излишков цереброспинальной жидкости) для устранения эффекта гидроцефалии. Вентрикулостомия проводится при условиях:
- Гидроцефалия, подтвержденная результатами КТ.
- Уровень бодрствования – не меньше 10 баллов согласно критериев шкалы Глазго.
- Отсутствие признаков сдавления мозгового ствола (по результатам КТ).
Декомпрессивная краниотомия проводится в зоне задней ямки черепа при условиях: признаки сдавления мозгового ствола (по результатам КТ), отсутствие ишемического поражения структур ствола, уровень бодрствования не меньше 10 баллов (критерии шкалы Глазго). В ходе операции осуществляется внутривенное введение антибактериальных препаратов. Операция бесперспективна, если пациент пребывает в состоянии комы.
Хирургическое лечение (удаление гематомы) показано при геморрагической форме, если диаметр очага кровоизлияния превышает 3 см. Параллельно осуществляется контроль над витальными функциями и устранимыми факторами риска. При геморрагической форме противопоказаны антикоагулянты (угнетают деятельность свертывающей системы крови) и антиагреганты (препятствуют группированию и склеиванию тромбоцитов).
Если пациенты принимали подобные препараты в рамках антиатеросклеротической, антигипертензивной терапии, для нейтрализации действия лекарств проводится внутривенное введение плазмы, протромбинового комплекса (гликопротеины плазмы крови, предшественники тромбина).
Инсульт мозжечка в пределах головного мозга провоцирует расстройство речи и двигательной координации, атаксию статико-локомоторного (неспособность поддерживать статическую позу, неуверенная походка с широким расставлением ног для удержания равновесия) типа, что требует восстановления утраченных функций.
Реабилитация длится 1-6 месяцев. После перенесенного инсульта в области мозжечка и успешного лечения (стабилизация состояния больного) проводятся реабилитационные мероприятия, которые включают гимнастические упражнения, занятия на тренажерах, массаж, физиотерапию, водные процедуры. Параллельно показаны занятия с логопедом и психотерапевтом.
Последствия
Неблагоприятные последствия ишемического инсульта в зоне мозжечка в пределах головного мозга выражаются в отеке мозговой ткани. Отек участка инфаркта провоцирует дислокацию мозговых структур, что повышает риск компрессии стволового отдела, отвечающего за витальные функции (дыхательная, сердечная деятельность).
Чаще угрожающий жизни отек развивается при обширном (не меньше 24 мм3) участке мозга с нарушенным кровообращением. Обычно подобное течение ишемического инсульта с поражением зоны мозжечка ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Последствием кровоизлияния в мозжечок в 20-75% случаев (по данным из разных источников) становится летальный исход.
Отдаленные последствия инсульта мозжечка включают метаболические нарушения, которые чаще связаны с ингибированием метаболизма (снижением продукции) глюкозы, что негативно сказывается на когнитивных функциях, прогноз, сколько живут после перенесенного эпизода ОНМК, определяется индивидуально. Прогноз зависит от возраста, общего состояния здоровья больного, наличия хронических соматических заболеваний.
Инсульт мозжечка опасен осложнениями – дислокацией мозга, компрессией стволовых структур, развитием острой гидроцефалии.
