Артериальная гипертония – фактор риска возникновения инсульта. У большинства пациентов показатели артериального давления в острую стадию инсульта повышены, что отражает компенсаторную реакцию, какая развивается при недостаточности кровоснабжения мозгового вещества. Восстановление нормальных показателей АД в острую стадию течения ОНМК показано пациентам с отягченной формой, возникающей на фоне сердечной недостаточности, патологий почек и других заболеваний. Статистика показывает, эпизод ОНМК может случиться у пациентов любого возраста и прямо не зависит от текущих показателей АД.
Характеристика
При инсульте давление обычно повышается, затем понижается, если проводится корректная антигипертензивная терапия или происходит стабилизация состояния пациента и спонтанная регуляция показателей АД. По данным статистики, средние показатели на протяжении 48 часов после начала развития инсульта у 75-82% пациентов составляют более 140 мм рт. ст. (систолическое АД – давление, создаваемое в результате сокращения сердечной мышцы).
У 25-28% пациентов систолическое (верхнее) давление при инсульте превышает 180 мм рт. ст. Повышение показателей АД при ОНМК – компенсаторная реакция организма, направленная на стимуляцию кровоснабжения участка ишемии. Механизм компенсаторной реакции задействует пути коллатерального кровотока или способствует перемещению обтурирующих (закупоривающих сосудистый просвет) элементов в дистальные сегменты артериального русла.
В период ОНМК нарушается цереброваскулярная реактивность – объем и скорость кровотока в кровеносной системе, питающей мозг. Цереброваскулярная реактивность зависит от показателей системного (отражает параметры силы, воздействующей на артериальные стенки в результате сократительной деятельности сердца) АД. Высокие показатели артериального давления, которые бывают в острый период инсульта, ассоциируются с риском развития повторного эпизода ОНМК, при каком прогноз существенно ухудшается.
По данным статистики, если на протяжении 48 часов после манифестации инсульта систолическое (верхнее) АД выше 150 мм рт. ст., каждые 10 мм рт. ст. повышения ассоциируются с увеличением на 4,2% риска возникновения повторного ОНМК (на протяжении 2 следующих недель). Повышение значений давления коррелирует с преобразованием инфаркта ишемического типа в геморрагическую форму и возникновением осложнений – церебральных (отек мозгового вещества) и экстрацеребральных (инфаркт миокарда).
Если при инсульте падает давление, прогноз также ухудшается. В некоторых исследованиях приводятся данные об увеличении процента летальности при существенно пониженном давлении в течение эпизода ОНМК. Низкое давление и высокий пульс при нарушении мозгового кровотока, протекающего в острой форме, встречается нечасто и обычно является следствием сепсиса (заражения крови), инфаркта миокарда, охватывающего обширную зону, ишемических процессов в области миокарда, сердечной недостаточности.
Инсульт может случиться при нормальном давлении, если в патогенезе доминируют другие провоцирующие факторы – сахарный диабет, тромбоз мозговых артерий, церебральная эмболия, атеросклеротическое поражение сосудистых стенок. При инсульте геморрагического типа недостаточность кровоснабжения участка мозга спровоцирована лопающимися сосудами, из которых кровь изливается в мозговую ткань.
По данным статистики, инсульты редко диагностируются у детей и относительно здоровых людей, которые не страдают хроническими заболеваниями и не жалуются на гипертонию. Причины возникновения в этих случаях чаще связаны с врожденными аномалиями развития кровеносной системы, питающей мозг, и болезнями сердца. К ним относят мерцательную аритмию и артериовенозные мальформации, которые характеризуются своеобразным строением – непосредственной связью артерий и вен без формирования капиллярной сети.
Артериальное давление в рамках артериовенозной мальформации повышено, что приводит к агрессивному механическому воздействию на ткани сосудистой стенки. При неблагоприятных факторах (спазм, дистония – изменение тонуса сосудистой стенки) под влиянием высокого давления повреждается целостность сосудистого эндотелия, что приводит к появлению очага кровоизлияния. При мерцательной аритмии нередки случаи инсультов ишемического типа, что обусловлено низким объемом сердечного выброса.
Гипертонический инсульт
Состояние недостаточности кровоснабжения мозга, которое спровоцировано гипертоническим кризом, называется гипертонический инсульт. Особенности ОНМК гипертонического типа – резкое, значительное увеличение показателей артериального давления и легкий неврологический дефицит. По характеру течения и клинической картине эпизод ОНМК напоминает гипертонический криз. Симптомы, сопровождающие эпизод ОНМК, когда АД значительно повысилось:
- Боль в зоне головы. Боль преимущественно тупого характера с локализацией в затылочной и лобной области, усиливающаяся при кашле и движениях головой.
- Тошнота, сопровождающаяся приступами рвоты.
- Головокружение, невозможность удерживать равновесие.
- Нарушение двигательной координации.
- Парез (мышечная слабость) конечностей.
- Парестезия (расстройство чувствительности).
- Речевая дисфункция.
Диагноз инсульт ставят на основании прогрессирующей неврологической симптоматики, которая возникает на фоне увеличения значений АД. При гипертоническом кризе состояние пациента улучшается, признаки неврологических нарушений бесследно регрессируют, когда показатели АД понижаются, приходят в норму.
Роль артериальной гипертензии в развитии инсульта
Инсульт может быть при любом давлении, потому что развивается в результате недостаточности кровоснабжения тканей мозга, какое чаще отражает нарушение проходимости элементов кровеносной системы. Артериальная гипертония провоцирует развитие ОНМК посредством вовлечения в патогенез механизмов – окислительный стресс, эндотелиальная дисфункция, утрата эластичности сосудистых стенок.
Другие провоцирующие факторы: увеличение проницаемости артериальной стенки, спазм мускулатуры, выстилающей сосудистую стенку, ремоделирование (изменение структурно-геометрического строения) резистивных (мелкокалиберные артерии и артериолы, оказывающие сопротивление току крови) артерий. Инсульт нередко наступает при низком давлении, что может быть обусловлено окклюзией церебральных артерий и проявляется недостаточностью кровоснабжения мозговой ткани с последующим развитием ишемическо-некротических процессов.
Если случается инсульт, в подавляющем большинстве случаев (80% пациентов) показатели давления сразу повышаются при ишемической и геморрагической форме, какая развивается из-за того, что лопаются сосуды и происходит кровоизлияние в мозговое вещество. Инсульт редко бывает при низком или нормальном давлении (меньше 20% случаев). Симптомы инсульта при низком давлении такие же, как при высоких показателях АД:
- Невозможность поднять руку или ногу в направлении вверх.
- Отсутствие мимики в одной половине лица (опущение уголка губ, верхнего века и уголка глаза, пациент не может улыбнуться, носогубная складка исчезает).
- Нарушения зрения с одной стороны.
- Дизартрия (расстройство сформировавшейся речи).
Пациент не может произносить слова и не реагирует на фразы, обращенные к нему. Развитие ОНМК при артериальной гипотонии происходит вследствие отсутствия нормального тонуса мускулатуры сосудистой стенки. Артериальные стенки теряют эластичность, становятся дряблыми, инертными. Даже небольшие тромбы или эмболы способны закупорить сосудистый просвет.
Контроль давления в остром периоде ОНМК
Не существует однозначного мнения по поводу характера терапии, направленной на снижение показателей АД в острой стадии. В 57% случаев антигипертензивная терапия проводится в момент поступления в медицинское учреждение. В 54% случаев применяются препараты, которые пациент принимал до возникновения эпизода ОНМК, в 45% врачи назначают другие лекарства антигипертензивного действия.
Если при инсульте у женщин и мужчин показатели систолического давления понижаются больше чем на 20 мм рт. ст. ежесуточно, это может быть опасно, потому что негативно сказывается на неврологическом статусе, какой отражает степень повреждения мозговых структур, врач должен учитывать вероятность увеличения участка инфаркта. Расширение диаметра очага инфаркта связано с повреждением сосудистой стенки. Через лопнувшие мелкие сосуды кровь просачивается в вещество мозга.
Множественные мелкие очаги геморрагии становятся причиной отека мозговой ткани. При образовании крупных очагов геморрагии часто появляются осложнения – дислокация и компрессия мозгового вещества, что нередко является причиной летального исхода. При резком снижении показателей АД в острый период ОНМК повторный эпизод может произойти на протяжении 3 месяцев с момента, когда случился инсульт. Клинические рекомендации в острой стадии ОНМК предполагают тактику:
- Назначение антигипертензивных препаратов в случае значений АД при ишемической форме выше 200-220 мм рт. ст. (систолическое) или 120 мм рт. ст. (диастолическое). При геморрагической форме показанием к проведению терапии являются значения выше 180 мм рт. ст. (систолическое) и 105 мм рт. ст. (диастолическое).
- Отсутствие рутинного антигипертензивного лечения при более низких показателях АД.
- Антигипертензивная терапия неотложного характера проводится пациентам с подтвержденной сердечной недостаточностью или инфарктом миокарда. Другие показания: почечная недостаточность, протекающая в острой форме, аортальная диссекция (разрыв интимы и медиального слоя стенки аорты), тромболизис (тромболитическая терапия, разрушение тромбов вследствие приема фармацевтических препаратов). При тромболизисе поддерживают уровень систолического АД ниже 180 мм рт. ст.
Если давление после инсульта ишемического типа в острой стадии течения существенно понижается, осуществляется поиск причин. В числе возможных причин стоит отметить инфаркт миокарда, расслоение аорты (расслаивающаяся аневризма – разрыв стенок с просачиванием крови между слоями), тромбоэмболия артерии легких.
Пульс при инсульте на фоне инфаркта миокарда может понижаться до 50 ударов/мин. или повышаться до 90 ударов/мин., в зависимости от того, какой характер течения принимает патология. Если не удалось установить точную причину, проводится инфузионная терапия низкомолекулярными декстранами и кристаллоидными.
Показатели АД после эпизода ОНМК
В период реабилитации после инсульта необходимо контролировать давление, поддерживать его на низком уровне. При артериальной гипертонии возможно развитие повторного эпизода ОНМК после случившегося инсульта. Статистика показывает, риск возникновения нарушения мозгового кровотока, протекающего в острой форме, составляет 10-16% на протяжении 1 года после предшествующего приступа.
Регулярный прием гипотензивных средств после инсульта способствует понижению высоких показателей давления, что коррелирует с предотвращением повторного эпизода, параллельно нужно делать контрольный ежедневный мониторинг, отслеживая динамику. По данным исследований, понижение показателей давления на 4-9 мм рт. ст. у пациентов после инсульта уменьшает вероятность возникновения повторного эпизода на 28%.
При инсульте могут наблюдаться разные показатели АД. Давление в период развития ОНМК бывает пониженным, нормальным и повышенным, часто не требует неотложной медикаментозной коррекции.
