Ушиб вещества головного мозга в отличие от сотрясения характеризуется наличием участков нервной ткани, подвергшихся морфологическим, структурным, функциональным изменениям. Патологические очаги выявляются в ходе инструментального (микроскопического) обследования. Распространенность заболевания составляет около 200-300 случаев на 100 тыс. населения ежегодно. В МКБ-10 патология представлена под кодом «S06.2»-«S06.8».
Характеристика
Ушиб мозга – форма повреждения вещества головного мозга наряду с сотрясением и сдавлением. Причем сотрясение относится к легким формам повреждения нервной ткани, сдавление – к тяжелым формам, опасным для жизни. Согласно классификации, предложенной французским неврологом Ж. Пти, выделяют виды травм в зоне головы:
- Сотрясение мозга головы.
- Ушиб мозга головы легкой, тяжелой, умеренной тяжести.
- Сдавление мозга.
Выделяют первичные и вторичные формы ушиба ГМ. Первичные формы (диффузные, очаговые) характеризуются патологическими изменениями на клеточном, тканевом уровне, которые происходят в момент удара по черепной коробке. Обычно изменения носят необратимый характер. Для диффузного поражения типично предшествующее линейное или угловое воздействие, которое приводит к ускорению-замедлению движения головой.
Чаще диффузное поражение нервной ткани наблюдается вследствие падения с высоты или дорожно-транспортного происшествия. Мгновенное приложение механической силы приводит к появлению негрубых, распространенных повреждений глии, аксонов, структур, поддерживающих синаптические контакты.
Часто повреждения заметны только в ходе нейровизуализации. Очаговые поражения – следствие передвижения мозговых структур внутри черепной коробки. Обычно патологические очаги возникают в результате ушиба или размозжения базальных (составляющих основу) сегментов лобного и височного отделов.
Очаги в корковом слое образуются в месте механического приложения силы и противоудара – движения в направлении травмирующего воздействия. Очаги поражения в корковом слое отличаются наибольшей клинической значимостью при малой площади травмирующего воздействия, если образуется участок вдавления переломанных костей черепа.
Вторичные формы развиваются спустя определенное время после травмы в зоне головы. Ушиб вещества головного мозга вторичной формы – это такая патология, которая часто развивается вследствие компрессии мозговых структур, что обусловлено появлением внутричерепных гематом (субдуральной, эпидуральной), развитием процессов отека и набухания мозга. Другие причины вторичных форм:
- Внутричерепная гипертензия (устойчивое повышение показателей внутричерепного давления).
- Церебральный вазоспазм (устойчивое сужение сосудистого просвета).
- Внутричерепная инфекция (очаги абсцесса, менингит, энцефалит).
Обозначенные неблагоприятные воздействия усиливаются как следствие активизации экстракраниальных реакций, возникающих в ответ на повреждение внутренних органов, позвоночного столба, костных образований конечностей и грудной клетки.
В числе влияющих системных реакций выделяют артериальную гипотензию (устойчивое понижение показателей артериального давления), гипоксемию (понижение концентрации кислорода в крови), анемию (понижение концентрации железа в крови), ускорение процессов свертывания крови внутри сосудов с интенсивным образованием тромбов.
По данным статистики, при ушибе ГМ с сочетанным повреждением экстракраниальных структур выявляется вторичная форма поражения мозгового вещества, преимущественно ишемической этиологии. Ослабление мозгового кровотока и церебральная ишемия при тяжелой степени ушиба вещества головного мозга часто связаны с отеком и набуханием нервной ткани, а также с повышением показателей внутричерепного давления.
Отек характеризуется увеличением концентрации воды в нервной ткани. При цитотоксическом отеке происходит нарушение осморегуляции (совокупность процессов, направленных на поддержание постоянного осмотического давления) гипоксического генеза. Причины вазогенного отека связаны с увеличением проницаемости сосудистой стенки, что приводит к выходу плазмы в межклеточное пространство.
Процесс отека нервной ткани обычно сопровождается ее набуханием, увеличением объема, что связано с гиперемией (увеличение кровенаполнения). Патологические процессы протекают на фоне расширения артерий и артериол. В результате расширения сосудистого просвета вместо увеличения объема церебрального кровотока происходит его перераспределение в белое вещество из сосудов коркового слоя и паутинной оболочки. При ушибе вещества головного мозга легкой степени развивается локальный отек.
Для ушиба ГМ средней степени тяжести типично появление обширных участков геморрагического пропитывания нервной ткани. При тяжелых травмах в зоне головы происходит размозжение мозгового вещества с образованием детрита (мертвое органическое вещество). При ушибах ГМ часто выявляются сопутствующие нарушения – субарахноидальные кровоизлияния, переломы костных структур основания и свода черепной коробки.
Патогенез
Ведущую роль в патогенезе травматического поражения мозгового вещества играет механическое воздействие, которое провоцирует развитие патологических процессов и компенсаторных реакций. Цитотоксические процессы, провоцирующие гибель нервных клеток, продолжаются в течение нескольких часов после травмирующего воздействия. Основные этапы:
- Высвобождение свободных радикалов.
- Переокисление липидных фракций в составе клеточных мембран.
- Открытие кальциевых каналов.
- Преобразование высвободившихся жирных кислот в вещества вазоактивного (влияют на тонус сосудистой стенки, определяют ширину сосудистого просвета) действия.
В результате обозначенных превращений происходят спазмы сосудов с последующим ухудшением кровоснабжения участка мозга и развитием ишемии. Последствия повреждения мозгового вещества определяются расстройствами кровотока и метаболизма в нервной ткани, что приводит к дефициту кислорода и питательных веществ.
Клинические проявления
Симптомы ушиба вещества головного мозга зависят от степени повреждения нервной ткани, что также влияет на тактику лечения. Клиническая картина складывается из общемозговых и очаговых симптомов. Основные общемозговые признаки ушиба вещества головного мозга:
- Помрачение сознания.
- Боль в зоне головы, головокружение.
- Тошнота, иногда рвотные приступы.
Длительность и степень выраженности клинических проявлений варьируется. Очаговые симптомы свидетельствуют о локальном поражении участка нервной ткани. Очаговые симптомы проявляются выпадением функций, например, в виде парезов, параличей, расстройства чувствительности (гипестезии – понижение чувствительности к внешним стимулам). Иногда доминирует феномен раздражения мозга, который проявляется фокальными судорогами.
Повреждение нервной ткани на всех уровнях стволового отдела представляет угрозу для жизни. Выделяют первичные и вторичные повреждения структур ствола мозга. В первом случае речь идет о механическом воздействии – ударе базально-стволовой локализации. Вторичные повреждения обусловлены развитием и распространением отека, дислокацией стволовых структур, внутричерепной гипертензией.
При легком ушибе вещества головного мозга сознание чаще всего отключается на несколько минут (обычно не больше 1 часа). Характерные признаки: общемозговые симптомы, посттравматическая амнезия, нистагм клонического типа, анизокория (разный диаметр зрачков) легкой степени. Для ушиба ГМ легкой степени типичны признаки повреждения черепных нервов и пирамидная недостаточность, которые чаще регрессируют по истечении 2-3 недель.
Наблюдаются признаки заболевания – менингеальный синдром, иногда брадикардия (уменьшение частоты сердечных сокращений) или тахикардия (увеличение числа сердечных сокращений в минуту), иногда повышение показателей артериального давления. При ушибе вещества головного мозга 1 степени повреждения носят легкий характер, это значит, что витальные функции не нарушаются. Температура тела, дыхательная деятельность остаются без существенных изменений.
При ушибе ГМ умеренной тяжести продолжительность бессознательного состояния достигает 4-6 часов. Очаговые и общемозговые симптомы четко выражены, носят устойчивый, интенсивный характер. Нарушается дыхательная деятельность, чаще в виде тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание).
Очаговая симптоматика дополняется афазией (нарушение речи), атаксией (нарушение согласованности сложных движений).
При тяжелом повреждении мозговой ткани пациент может оставаться без сознания несколько часов или недель. Угнетение сознания сопровождается выраженным расстройством сердечной и дыхательной деятельности.
Другие сопутствующие признаки – нарушение глотания, обструкция (нарушение проходимости) дыхательных путей. Пациенту при тяжелом ушибе вещества головного мозга требуется неотложная помощь в реанимационном отделении медицинского учреждения.
Симптомы легкого диффузного повреждения вещества головного мозга в результате ушиба включают помрачение сознания кратковременного течения, вегетативную дисфункцию, которая возникает на фоне нарушения межнейрональных связей и быстро регрессирует. Для тяжелой диффузной формы ушиба типичны признаки:
- Кровоизлияния мелкоочаговые.
- Очаги некроза мелкие.
- Двигательные нарушения.
- Расстройства чувствительности.
- Коматозное состояние.
При тяжелом диффузном поражении пациент часто долгое время пребывает в вегетативном состоянии, что связано с надрывом, дегенерацией аксональных ответвлений, разобщением связей между корковыми, стволовыми и спинальными структурами.
Диагностика
Диагноз ставят на основании данных анамнеза, по результатам визуального осмотра, инструментального обследования. Инструментальное обследование проводится в формате КТ, МРТ. В ходе диагностики умеренного ушиба вещества головного мозга в формате КТ обнаруживаются участки повышенной плотности и гиподенсивные зоны, которые отражают наличие отека, некроза, геморрагического пропитывания.
При легком и умеренном повреждении мозгового вещества отсутствуют признаки грубого нарушения морфологической структуры. Компьютерная томография при тяжелом ушибе ГМ показывает участки неоднородной плотности, что свидетельствует о размозжении мозговой ткани, наличии отека, очагов скопления крови и кровяных сгустков. Летальность при тяжелых формах составляет 15-30% больных.
В ходе диагностики при легкой и умеренной форме определяется уровень сознания, в неврологии с этой целью применяют шкалу Глазго. Параллельно врач назначает анализы крови, исследование ликвора, оценивает состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем. По показаниям проводится рентгенография, эхоэнцефалография, ангиография.
Первая помощь
Первая помощь при ушибе вещества головного мозга предполагает создание условий покоя. Пострадавшего укладывают на здоровый бок, если он без сознания. Если пациент в сознании, под голову и плечи подкладывают валик, подушку. При наличии кровоточащей раны накладывают давящую повязку, чтобы остановить кровотечение.
Безотлагательно вызывают бригаду скорой медицинской помощи. Отсутствие признаков дыхательной деятельности и сердцебиения – основание для проведения сердечно-легочной реанимации. В ранний посттравматический период назначают антиоксиданты и блокаторы каналов кальция. Эти препараты тормозят патологические процессы, развивающиеся в мозге, что ограничивает повреждение нервной ткани.
Лечение
Лечение при ушибе вещества головного мозга проводится в больнице. Программа терапии разрабатывается индивидуально с учетом тяжести повреждений и состояния пациента. При легкой форме показан постельный режим в течение 5 дней. Обычно врач назначает обезболивающие препараты в сочетании с антигистаминными средствами.
При признаках внутричерепной гипертензии назначают препараты, выводящие из организма жидкость. Для устранения повышенной тревожности, психомоторного возбуждения назначают транквилизаторы. Чтобы лечить ушиб вещества головного мозга тяжелой степени, стабилизируют витальные функции, такие как дыхательная и сердечная деятельность.
Прогноз
Прогноз восстановления трудоспособности составляют индивидуально с учетом исходной тяжести повреждения мозговой ткани. Другие прогностические критерии: возраст больного (у молодых пациентов восстановление функций происходит быстрее), выраженность стресс-реакции, степень гипоксемии, развитие посттравматических осложнений (отек, очаги кровоизлияния, инфекции, внутричерепная гипертензия).
При легких формах восстановление функций и работоспособности обычно происходит к исходу 3 недели. По данным статистики, при ушибе ГМ умеренной тяжести у 60% больных функции восстанавливаются в течение 1 года. Процесс реабилитации после перенесенной тяжелой травмы в зоне головы нередко продолжается в течение нескольких лет с результатом – 30% случаев успешного восстановления функций.
Ушиб ГМ сопровождается повреждением нервной ткани с развитием отека и набухания. Степень выраженности клинических проявлений зависит от тяжести повреждений.
