Болезнь Вильсона-Коновалова – генетически обусловленное заболевание, которое проявляется характерными симптомами и на ранних стадиях требует неотложного лечения. В основе патогенеза нарушение обменных процессов, в результате чего происходит накопление меди в организме. Аккумуляция меди при болезни Вильсона-Коновалова осуществляется в тканях ЦНС и висцеральных (внутренних) органах, которые поражаются в первую очередь.
Характеристика и формы
Болезнь Коновалова-Вильсона известна так же как гепатоцеребральная дистрофия. В клинической практике болезнь также называется гепатолентикулярная дегенерация, которая связана с метаболическими нарушениями, в частности со сбоями в процессе обмена меди. Распространенность патологии составляет около 5 случаев на 300-400 тысяч населения. Статистика показывает, патология чаще выявляется среди мужчин.
Для болезни Вильсона-Коновалова типично несколько вариантов развития, что отражается на клинике, в связи с чем различают формы – печеночную и неврологическую. Доля пациентов с печеночной формой составляет 50-80%. При печеночной форме происходит прогрессирующее поражение печени, что приводит к развитию гепатита, в тяжелых случаях – цирроза печени. При неврологической форме в клинической картине преобладают симптомы, связанные с нарушением работы ЦНС.
В 20% случаев заболевание дебютирует психическими расстройствами. Неврологическая симптоматика появляется как дебютный признак в 40% случаев. Некоторые клиницисты выделяют смешанную (проявляется неврологическими и печеночными симптомами) и бессимптомную форму, которая до определенной стадии не проявляется выраженными нарушениями. В перечне МКБ болезнь Вильсона-Коновалова значится под кодом «E83».
Причины возникновения
Основная причина – мутация гена ATP7B. В результате нарушается процесс экскреции (выделения) из организма вместе с желчью конечных продуктов метаболизма, в частности меди. Тип наследования при болезни Вильсона-Коновалова – аутосомно-рецессивный (для появления патологии необходимо унаследовать мутантный ген от обоих родителей).
В основе патогенеза болезни Вильсона-Коновалова лежат метаболические нарушения – расстройство усвоения меди с последующим депонированием (накоплением, хранением) вещества в органах-мишенях. Некорректное кодирование аденозинтрифосфатазы приводит к утрате способности поддерживать нормальный уровень меди, что сопровождается ее аккумуляцией в организме.
Избыточное содержание в организме меди ассоциируется с функциональными и морфологическими изменениями в тканях ЦНС и висцеральных органов. Обычно отложения локализуются в подкорковых ядрах головного мозга. Патологические процессы обусловлены токсическим воздействием накопленной меди.
Симптомы
Клинические проявления коррелируют с формой заболевания. Для печеной формы типичны признаки: желтуха (желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек, что обусловлено повышением концентрации билирубина в крови), асцит (брюшная водянка, избыточное скопление свободной жидкости в брюшной полости), отеки мягких тканей.
Другие проявления включают геморрагический синдром (кожная геморрагия, проявляющаяся кровоподтеками на коже, кровоточивость слизистых оболочек, что обусловлено нарушением процесса гемостаза), пальмарную эритему (гиперемия кожных покровов ладоней), аменорею (отсутствие менструации у женщин), гинекомастию (доброкачественное увеличение грудных желез у мужчин). Для печеночной формы характерно бессимптомное длительное течение.
Болезнь дебютирует печеночной недостаточностью фульминантного типа, для которой типично молниеносное развитие. При болезни Вильсона-Коновалова поражаются подкорковые отделы ЦНС, что предполагает наличие симптомов, характерных для сферы неврологии. Неврологическая форма сопровождается экстрапирамидными и мозжечковыми расстройствами.
Болезнь проявляется гиперкинезами (патологические неконтролируемые движения, обусловленные ошибочными командами головного мозга), тремором (дрожанием), затрагивающим проксимальные (расположенные ближе к центру тела) отделы конечностей и голову, ригидностью (твердостью и неподатливостью) мышц по пластическому типу. Другие симптомы:
- Гипертонус экстензоров (разгибателей) ног, что приводит к нарушению походки.
- Гипомимия (отсутствие или ослабление лицевой мимики).
- Гипокинезия (ограничение произвольной двигательной активности, уменьшение темпа и объема произвольных движений).
При неврологической форме выявляются такие признаки, как контрактура (ограничение подвижности в суставах, при БВК чаще в области конечностей), дисфагия (нарушение функции глотания), дизартрия (нарушение речи), эпилептические приступы. У 20% пациентов выявляются психические расстройства, которые чаще выражаются в форме депрессии или психоза. Нередко заболевание дебютирует с признаков психических нарушений.
При смешанной форме болезни Вильсона-Коновалова наблюдаются признаки дисфункции печени в совокупности с неврологической симптоматикой – исследование в формате МРТ показывает характерные структурные изменения в мозговом веществе и тканях печени. Заболевание часто сопровождается синдромом холестаза (сокращение объема поступающей в двенадцатиперстную кишку желчи, что обусловлено нарушением процесса ее продукции или экскреции), спровоцированным патологическими процессами в печени.
Для синдрома холестаза характерны признаки: желтуха, кожный зуд, ахоличный стул (кал светлого цвета), нарушение липидного обмена, уменьшение массы тела. Параллельно выявляется гиповитаминоз (дефицит витаминов) A (ослабление, утрата способности видеть в темноте), D (остеопороз, подверженность переломам, нарушение осанки), E (мышечная слабость, нарушения в работе ЦНС), K (геморрагический синдром – склонность к появлению кровоподтеков на коже, кровоточивость слизистых оболочек), печеночная недостаточность.
У 10% пациентов клиническая картина дополнятся признаками почечной недостаточности, что проявляется в форме гематурии (присутствие крови в моче) и гликозурии (наличие глюкозы в моче). У 10-15% больных наблюдается гемолитическая анемия (преждевременный распад эритроцитов, провоцирующий дефицит красных кровяных клеток, переносящих кислород). В 20% случаев у пациентов выявляется остеопороз (уменьшение плотности костной ткани).
Заболевание может протекать на фоне гепатомегалии (патологическое увеличение размеров печени). В некоторых случаях сохраняются нормальные геометрические параметры печени. Болезнь протекает в несколько этапов. В латентный (скрытый) период, который длится 5-7 лет, симптоматика отсутствует.
Особенности течения у детей
Болезнь Вильсона-Коновалова у детей диагностируют на основании клинических проявлений и результатов анализов. Подозрение на БВК ассоциируется с повышением концентрации аминотрансферазы в сыворотке крови, с появлением признаков печеночной недостаточности и других патологий печени, неврологических симптомов невыясненной этиологии.
Пациенты жалуются на боль в области живота, частые кровотечения из носовых ходов, дрожание конечностей, непроизвольные движения, мигренеподобные болезненные ощущения в зоне головы. У многих детей выявляется нарушение функций глотания и речи, бессонница, депрессивное состояние. Заболевание в детском возрасте часто сопровождается развитием психоза, изменением личности, поведенческими расстройствами.
Диагностика
Исследование плазмы больного гепатоцеребральной дистрофией выявляет нарушения метаболизма меди. Анализ крови при гепатоцеребральной дистрофии выявляет уменьшение количества общей меди и понижение уровня церулоплазмина (ферроксидаза, содержащая медь). Исследование пробы крови делают для выявления маркеров, указывающих на вирусный гепатит. Основанием для подтверждения болезни Вильсона-Коновалова у взрослых пациентов являются диагностические критерии:
- Увеличение количества меди, находящейся в свободном состоянии в сыворотке крови.
- Усиление экскреции (выделения) меди с мочой.
- Присутствие кольца Кайзера-Флейшера (ободки золотистого или зелено-золотистого оттенка вокруг роговой оболочки). Симптом обнаруживается в ходе офтальмологического осмотра при помощи щелевой лампы.
- Увеличение количества меди в печеночных биоптатах (материал, полученный в ходе биопсии).
- Наличие отложений меди в веществе головного мозга (признак обнаруживается в ходе исследования КТ, МРТ).
- Генные мутации, типичные для БВК (по результатам генетического исследования).
Дифференциальная диагностика при болезни Вильсона-Коновалова проводится в отношении заболеваний, которые протекают с подобными клиническими проявлениями. Биохимические печеночные пробы при таких заболеваниях, как вирусный гепатит, протекающий в хронической форме, гепатит, коррелирующий с аутоиммунными нарушениями, характерны для БВК.
Аналогичная симптоматика наблюдается при билиарном циррозе (болезнь печени аутоиммунного генеза, сопровождающаяся холестазом), токсическом повреждении тканей печени, болезни печени, связанные с алкогольным и неалкогольным (жировым) поражением тканей. Дифференциальная диагностика при неврологической форме проводится в отношении болезни Паркинсона, эссенциального тремора (доброкачественное, чаще наследственное дрожание голосовых связок, головы, рук и других частей тела).
Аналогичная неврологическая симптоматика характерна для наследственных форм атаксии (нарушение согласованности при движении, совершаемом группой мышц) и дистонии (нестабильность, повышение или понижение тонуса гладкой мускулатуры кровеносных сосудов), гипертиреоидизма (гиперфункция, усиленная продукция гормонов щитовидной железы), интоксикаций фармацевтическими препаратами.
В группе риска люди, у которых имеются близкие родственники с диагностированной любой формой БВК. Показанием к диагностическому скринингу служит наличие определенных симптомов или заболеваний у людей в возрасте 5-35 лет. В числе показаний к обследованию:
- Хронические патологии печени невыясненной этиологии.
- Неврологические, психические расстройства невыясненной этиологии.
- Анемия гемолитического типа невыясненной этиологии.
- Артриты невыясненной этиологии, затрагивающие крупные суставы.
- Нарушения в работе эндокринной системы невыясненной этиологии.
- Патологии почек невыясненной этиологии.
Первичное обследование включает определение показателей церулоплазмина и меди в крови, объема меди, выделяемого вместе с мочой (в течение 24 часов), генетическое типирование (выявление мутаций гена ATP7B). УЗИ органов, расположенных в брюшной полости, показывает состояние печени, почек, селезенки, желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Показаны консультации врачей – невролога, офтальмолога, гепатолога, гастроэнтеролога, генетика. Анализ кала (на наличие крови), исследование пробы крови, коагулограмму (показатели свертываемости крови) делают в рамках диспансерного наблюдения 1 раз на протяжении года.
Лечение
Лечение осуществляется согласно клиническим рекомендациям, разработанным для борьбы с болезнью Вильсона-Коновалова. Методы лечения включают специальную диету, которая в совокупности с медикаментозной терапией на раннем этапе болезни Вильсона-Коновалова дает хорошие результаты.
Патогенетическая терапия предполагает прием препарата, назначенного врачем. Вещества, содержащиеся в лекарстве, связываются с медью, образуют растворимые в воде соединения, которые впоследствии выводятся с мочой. Препарат подавляет выработку коллагена, обладает иммуносупрессивным (угнетение иммунитета) действием, что коррелирует с уменьшением выраженности воспалительной реакции. Доза препарата подбирается индивидуально. Параллельно назначают витамины.
Хирургическое лечение предполагает трансплантацию печени, что приводит к нормализации функций органа. После операции чаще выраженность неврологических симптомов сокращается в период 1-1,5 года. В некоторых случаях неврологический статус пациента остается неизменным.
Прогноз
Заболевание непрерывно прогрессирует. При отсутствии адекватной терапии БВК приводит к инвалидности. Прогноз относительно благоприятный при наличии корректного лечения на ранних стадиях. На поздних стадиях болезни Коновалова-Вильсона медикаментозное лечение не влияет на течение и продолжительность жизни. На поздних этапах терапия носит паллиативный (поддерживающий) характер.
Обычно больные умирают в молодом возрасте. Летальный исход обусловлен осложнениями, возникающими на фоне цирроза печени (дисфункция печени, кровоизлияния из вен, подверженных варикозному расширению, пролегающих в зоне желудка и пищевода). Реже смерть наступает из-за осложнений, обусловленных поражением отделов ЦНС.
Болезнь Вильсона-Коновалова наследуется по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется остро протекающей печеночной недостаточностью, сопровождается неврологическими нарушениями. На ранних стадиях поддается лечению.
