Инсульт ствола головного мозга

Стволовой инсульт – патология, отражающая повреждение нервной ткани в зоне ствола. Это неотложное состояние, требующее незамедлительной госпитализации. Инсульт часто называют ударом, потому что он развивается внезапно на фоне видимого относительного благополучия, приводит к появлению прогрессирующего неврологического дефицита вплоть до коматозного состояния и летального исхода.

Характеристика

Стволовой инсульт (ОНМК) – это такое угрожающее жизни состояние, которое характеризуется нарушением кровотока в области мозгового ствола, что ассоциируется с нарушением витальных функций (дыхательная, сердечная деятельность). Различают виды – ишемический, геморрагический, венозный. Ишемический инсульт – остро протекающее нарушение кровоснабжения участка мозгового вещества с последующим развитием гипоксических и некротических процессов.

Геморрагический инсульт – образование очага кровоизлияния в пределах мозгового вещества с последующим отеком и компрессией нервной ткани. Венозный инсульт развивается как следствие закупорки просвета церебральных вен и венозных синусов. Доля инсультов ишемического типа составляет 79%, кровоизлияний в мозговое вещество – 16%, кровоизлияний в субарахноидальное пространство – 3%.

Повреждение стволового отдела мозга выявляется в около 20% случаев в общей массе эпизодов нарушения мозгового кровотока разной локализации. Процентное соотношение инсультов ишемического и геморрагического типа в зоне ствола в пределах головного мозга – 75% и 25%. Очаги кровоизлияния стволовой локализации выявляются в 3% случаев в общей массе геморрагических инсультов, очаги ишемии в зоне ствола – в 20% случаев всех мозговых инфарктов.

Стволовая локализация патологического очага ассоциируется с повышенным риском летального исхода по сравнению с полушарными инсультами. Тенденция объясняется скоплением в стволовом отделе жизненно-важных центров (дыхания, глотания, регулирующего работу сердца и состояние сосудов). Мозговой ствол включает участки – продолговатый и средний отделы, варолиев мост. Мозжечок и область, именуемая четверохолмием, образуют крышу ствола.

Механические травмы, ишемическое поражение или внутримозговое кровоизлияние в зону ствола в пределах головного мозга часто сопровождаются вовлечением окружающих структур и приводят к развитию стволовых симптомокомплексов, которые получили название альтернирующие синдромы (с проявлениями в разных сторонах относительно нахождения очага). Альтернирующие (перекрестные) синдромы наблюдаются при повреждении одной половины стволового отдела.

Причины возникновения

Стволовой инсульт – это такая патология, которая проявляется внезапно возникающим острым дефицитом мозговых функций, что обусловлено повреждением вещества головного мозга нетравматического генеза. Повреждение нервной ткани связано с патологическими процессами:

• Гипоперфузия (понижение скорости и объема прохождения крови сквозь мозговое вещество).
• Окклюзия (нарушение проходимости) сосудов, питающих мозг.
• Разрыв сосудистой стенки церебральных артерий.

Среди причин, вызывающих развитие ОНМК, особое место занимают патологии – атеросклеротическое поражение магистральных церебральных артерий и артериальная гипертензия. Патогенетический значимый фактор – сердечная недостаточность. Реже причиной развития ОНМК становятся васкулиты (воспаление стенок кровеносных сосудов) аллергического и инфекционного генеза, патологии крови, ведущие к изменению ее физико-химических характеристик. Провоцирующие факторы:

1. Пожилой возраст.
2. Нарушение липидного обмена.
3. Генетическая предрасположенность.
4. Гиперкоагулянтность (повышенная склонность к свертыванию) крови.
5. Особенности питания (преобладание в рационе продуктов, богатых животными жирами).
6. Малоподвижный образ жизни.
7. Курение, злоупотребление алкогольными напитками.
8. Психотравмирующие ситуации.
9. Физическое перенапряжение.

В числе факторов, повышающих вероятность развития ОНМК в стволовом отделе мозга, заболевания в анамнезе, такие как сахарный диабет, ТИА (ишемические атаки преходящего типа), аномалии формирования элементов церебральной кровеносной системы, патологии сердца, в том числе инфаркт миокарда. Сочетание ряда факторов риска считается наиболее неблагоприятным.

Клинические проявления

Клиническая картина индивидуальна в каждом случае. Проявления зависят от расположения очага в стволе. Выраженность и характер симптомов варьируются в зависимости от местонахождения и размеров очага. Стволовые симптомы включают изменение уровня сознания, ухудшение когнитивных функций, двигательные и речевые расстройства, нарушение восприятия. Основные симптомы, сопровождающие стволовой инсульт ишемического или геморрагического типа:

1. Дизартрия (расстройство сформировавшейся речи вследствие нарушения иннервации элементов речевого аппарата). Речь пациента становится непонятной, «смазанной».
2. Расстройство двигательной координации, шаткая, неустойчивая походка.
3. Головокружение, сложности при удержании равновесия.
4. Побледнение или покраснение кожных покровов лица.
5. Повышение значений артериального давления.
6. Усиленное потоотделение.
7. Тахикардия (ускоренное сердцебиение).

Стволовой синдром включает нарушение дыхания и деятельности сердца. Дыхание становится прерывистым, поверхностным, учащенным с невозможностью совершить полный вдох и выдох. Пациенты жалуются на ощущение нехватки воздуха. В некоторых случаях больные теряют сознание. Мозговой ствол – соединяющее, связующее звено между головным и спинным отделами мозга.

Масштабное поражение ствола в пределах головного мозга ассоциируется с нарушением взаимосвязей между спинным и головными отделами, что проявляется таким симптомом, как паралич конечностей и тела. Стволовая симптоматика включает нарушение сознания, чаще в форме оглушения, психомоторного возбуждения, сопора (оцепенение, вялость) или комы. Другие распространенные признаки: нистагм, паралич лицевого нерва, что отражается в отсутствии мимики в одной половине лица. Другие проявления:

• Парезы (ослабление мышц вследствие снижения мышечного тонуса), гемипарезы (ослабление мышц в одной половине туловища).
• Гемиплегия (паралич в одной половине тела).
• Оживление сухожильных рефлекторных реакций.
• Атаксия (нарушение согласованности движений).
• Бульбарный синдром (дизартрия, дисфагия – расстройство глотания, дисфония – снижение силы голоса).
• Диплопия (двоение в глазах).

Очаг повреждения мозгового вещества в стволе чаще локализуется в одной половине отдела. В большинстве случаев в патологический процесс вовлекаются ядра черепных нервных окончаний. При повреждении вещества двигательного ядра и волокон, отходящих от него, происходит паралич нервного окончания по периферическому типу. Обычно в патологический процесс вовлекаются находящиеся рядом чувствительные волокна.

В результате развивается альтернирующий симптомокомплекс, который включает признаки повреждения черепного нерва, проявляющиеся на стороне очага, параличи или парезы центрального типа и нарушение чувствительности на контралатеральной (противоположной патологическому очагу) стороне. Односторонний очаг геморрагии или односторонняя ишемия ствола головного мозга сопровождаются альтернирующими синдромами. Некоторые из них:

1. Джексона. Гемипарез (парез в одной половине туловища) конечностей на контралатеральной стороне, паралич подъязычного нерва.
2. Авеллиса. Паралич подъязычного нерва, голосовых связок, мускулатуры мягкого неба на стороне нахождения очага. Также наблюдается гемипарез конечностей на контралатеральной стороне.
3. Шмидта. Признаки повреждения подъязычного, языкоглоточного, блуждающего, добавочного нервов на стороне нахождения очага. Также наблюдается гемипарез конечностей на контралатеральной стороне.
4. Валленберга-Захарченко. Паралич в зоне мягкого неба, обездвиженность голосовых связок на стороне нахождения очага. Также наблюдаются симптомы: нистагм, атаксия, невозможность удерживать равновесие. На контралатеральной стороне происходит расстройство чувствительности (снижение болевого и температурного восприятия).

При повреждении вещества мозжечка возникают атактические симптомы (тошнота, зрительная дисфункция, нарушение равновесия, шаткая, неустойчивая походка, головокружение) на стороне поражения.

Двухсторонние очаги с локализацией в продолговатом отделе ствола часто становятся причиной летального исхода, вызывают симптомы – бульбарные и псевдобульбарные параличи. Бульбарный синдром проявляется дисфонией, дисфагией, дизартрией. Пациент не может двигать языком, наблюдаются фибриллярные подергивания (быстрое сокращение отдельных мышечных волокон), ослабление мышечного тонуса глоточной мускулатуры. Псевдобульбарный паралич относится к центральным формам, проявляется дисфонией, дизартрией, дисфагией.

Для псевдобульбарного паралича типичны рефлекторные реакции орального автоматизма (сосательный, хоботковый – вытягивание губ трубочкой в направлении вперед). Локализация очага в зоне моста и четверохолмия сопровождается параличом взора (в направлении в сторону очага или вверх и вниз), нистагмом.

Диагностика

Основные методы инструментальной диагностики – КТ, МРТ. При инсультах стволовой локализации каротидная ангиография дает представление о состоянии артерий, снабжающих кровью мозг, наличии мальформаций и других аномалий формирования сосудистого русла, стенотических процессах, окклюзии сосудистого просвета, что часто выявляется при атеросклерозе сосудов.

Компьютерная томография позволяет на ранних стадиях дифференцировать повреждение ствола от поражения вещества полушарий в пределах головного мозга, что ассоциируется с лучшим прогнозом на выздоровление и уменьшением вероятности нежелательных последствий. При диагностике инсульта венозного, геморрагического или ишемического типа в зоне ствола в пределах головного мозга применяют ультразвуковые методы – дуплексное сканирование, эхоэнцефалоскопию, ультрасонографию транскраниального типа.

К примеру, в ходе эхоэнцефалоскопии выявляется характер и направление дислокации (смещения) срединных отделов мозга, что часто происходит на фоне гидроцефалии или отека мозговой ткани. Ультрасонография транскраниального типа также применяется при дислокационных синдромах и признаках компрессии вещества мозга. Расшифровка результатов дуплексного сканирования показывает наличие стеноза артерий или нарушение проходимости церебральных сосудов.

Лечение

Прогноз выздоровления при диагностированном стволовом инсульте коррелирует со скоростью оказания и адекватности медицинской помощи. Лечение нужно начинать незамедлительно, чтобы предотвратить массовую гибель нервных клеток. Терапия направлена на обеспечение оксигенации нервной ткани и поддержание функции дыхания. При необходимости проводится интубация трахеи (установка эндотрахеальной трубки), подключение пациента к аппарату вентиляции легких.

Показатели артериального давления корректируют с учетом целевых значений – на 10% выше показателей, к которым адаптирован больной. В рамках антигипертензивной терапии применяют бета-адреноблокаторы, препараты, блокирующие кальциевые каналы. При геморрагической форме в первые часы развития заболевания нередко проводится хирургическое вмешательство с целью удаления очага кровоизлияния.

Период реабилитации длится 1-6 месяцев. Программа реабилитационных мероприятий зависит от вида и объема нарушенных или утраченных функций (дыхание, глотание, речь, двигательная активность). При двигательных нарушениях рекомендованы занятия на специальных тренажерах – больной обучается ходьбе. Параллельно проводятся мероприятия:

1. Электрическая стимуляция элементов нервно-мышечного аппарата.
2. Тепловые аппликации с использованием парафина или озокерита.
3. Массаж – классический и точечный.
4. Лечебная гимнастика – пассивная и активная.

Для устранения эффекта спастичности назначают миорелаксанты. При речевой дисфункции рекомендованы занятия с логопедом. Параллельно проводятся групповые и индивидуальные занятия с психотерапевтом, где формируются навыки социальной адаптации. Для профилактики контрактур (ограничение подвижности суставов) назначают электрофорез и фонофорез.

Коррекция болевого синдрома осуществляется при помощи антидепрессантов и противосудорожных, противоэпилептических средств. Для восстановления функций ствола применяют препараты, улучшающие трофику, стимулирующие метаболические процессы в нервных клетках.

Прогноз

Прогноз жизни при инсульте в зоне ствола в пределах головного мозга составляется индивидуально. Летальность в острый период течения составляет 35% случаев. По истечении 1 года после перенесенного эпизода нарушения мозгового кровотока доля случаев со смертельным исходом увеличивается на 12-15%. Статистика показывает, показатели летальности и инвалидизации с учетом промежутка времени после перенесенного эпизода ОНМК:

• По истечении 1 месяца. Летальность – около 30% пациентов.
• По истечении 1 года. Летальность – около 48% пациентов.
• Доля пациентов, которые стали инвалидами – около 30%.
• Доля пациентов, вернувшихся к трудовой деятельности – около 12%.

Количество летальных исходов при инсульте геморрагического типа больше, чем при ОНМК ишемического типа. Возможно ли выздоровление после перенесенного инсульта в зоне ствола, расскажет лечащий врач. Прогноз индивидуален в каждом случае, зависит от размеров патологического очага, степени повреждения нервной ткани, возраста больного и других влияющих факторов.

Инсульт с локализацией в зоне ствола – остро протекающее, угрожающее жизни состояние, которое требует незамедлительной медицинской помощи.