Операция при эпилепсии

Хирургическое лечение эпилепсии – эффективный метод, который применяется преимущественно при формах заболевания, устойчивых к медикаментозной терапии. Фармакорезистентная форма эпилепсии встречается в России с частотой 60-90% случаев. Отзывы пациентов РФ, данные статистики и клинических исследований подтверждают высокую результативность вмешательства у детей и взрослых.

Виды оперативного вмешательства

Операция при эпилепсии проводится преимущественно в классическом варианте и представляет собой резекцию (удаление) поврежденных тканей. Альтернативные виды хирургического вмешательства: паллиативный, функциональный. Резекционные методы:

Височная лобэктомия. Процедура предполагает удаление миндалины, передней части гиппокампа, передних корковых отделов в височной области. Височная лобэктомия в передней части головного мозга – один из распространенных методов вмешательства. Осложнения выявляются у 5-6% пациентов, обычно они коррелируют с проведением вмешательства на доминантном полушарии.
Селективная амигдалогиппокампэктомия. Этот вид операции на мозге при эпилепсии показан при наличии эпилептиформных очагов в медиобазальной части височной доли. Обычно повреждение этих участков мозга связано с опухолями височного расположения или височным склерозом. При сохранении эпиприпадков селективная амигдалогиппокампэктомия нередко дополняется удалением участка височной доли.
Топэктомия. Процедура предусматривает удаление патологического фокуса, расположенного в височном или другом отделе мозга. Этот вид вмешательства показан при структурном поражении нервной ткани, связанном с малодифференцированными глиомами, рубцовыми изменениями, возникшими на фоне механических травм в зоне головы. Другие показания: кортикальная дисплазия (аномалия развития корковых отделов мозга, характеризующаяся изменением морфологического строения коры и нарушением пролиферации нейронов), локальный энцефалит. Если патологический очаг находится в функционально важной части головного мозга, операция по лечению эпилепсии проводится под анестезией в формате «wake up», когда пациент после наркоза пребывает в состоянии бодрствования.
Гемисферэктомия. Операция этого вида показана преимущественно пациентам детского возраста, в том числе новорожденным, при быстро прогрессирующих формах эпилепсии. Младенцев с катастрофической формой эпилепсии необходимо оперировать в течение 2-10 месяцев с момента начала заболевания. Срочность обусловлена последствиями этой формы болезни, которые проявляются в нарушении высших когнитивных функций, отставании в психическом и физическом развитии. Основные показания к гемисферэктомии: энцефалит Расмуссена, врожденные аномалии развития церебральной кровеносной системы (сосудистые мальформации).

Операции резекционного типа направлены на удаление эпилептогенного очага. При этом захватывается прилегающая область морфологического поражения. Другие задачи оперативного вмешательства: сокращение количества нейронов с измененной электрической активностью, прерывание нейрональной связи эпилептогенного очага с другими мозговыми структурами, участвующими в распространении патологических импульсов. Показания к паллиативному виду хирургического вмешательства:

Невозможность резекции (полного удаления) патологического фокуса вследствие его близости к функционально значимым отделам мозга.
Несколько эпилептогенных очагов, многоочаговое поражение мозга.
Двухстороннее изменение биоэлектрической активности мозга.

Обычно в таких случаях патологические очаги находятся в лобной или теменной зоне. Лечение эпилепсии паллиативными хирургическими методами проводится в нескольких вариантах:

Каллозотомия. Процедура предполагает прерывание нейрональных связей, участвующих в распространении эпилептиформной активности. Каллозотомия при эпилепсии проводится с целью предотвращения передачи патологических импульсов между полушариями. Билатеральная синхронизация прерывается, однако патологический очаг остается без изменений. Основное показание – генерализованные припадки тонико-клонического и атонического типа, возникающие вследствие билатеральной синхронизированной патологической активности. Распространенный вид вмешательства – передняя каллозотомия, в ходе которой осуществляется рассечение участка мозолистого тела.
Субпиальная транссекция. Процедура проводится для предотвращения распространения эпилептиформной активности при расположении эпилептогенного фокуса в функционально важной области мозга. Основные показания: множественные патологические фокусы (диффузное распространение), отсутствие выраженных очагов поражения ткани в структуре мозгового вещества (к примеру, при синдроме Ландау-Клеффнера).
Стереотаксическая хирургия (радиохирургическое лечение, электростимуляция блуждающего нерва, мозжечковая и корковая электростимуляция). Проводится для предупреждения распространения патологических импульсов. Стереотаксическая операция предусматривает разрыв афферентных и эфферентных путей передачи импульсов на определенном участке мозгового вещества. Процедура эффективна при височном склерозе, который сопровождается эпиприступами.

Цель электростимуляции – усиление процессов торможения в зоне эпилептического фокуса. Малоинвазивные методики предполагают малую длительность процедуры и отсутствие необходимости в интенсивной анестезии, коррелируют с уменьшением риска послеоперационных осложнений, сокращением периода госпитализации и реабилитационного лечения.

Показания

Коррекция эпилепсии хирургическим путем показана в случаях, когда патология резистентна к медикаментозному лечению. Основная задача – прекращение эпилептических приступов или сокращение их количества и степени выраженности. Среди преимуществ оперативного лечения:

Достижение высоких терапевтических результатов (класс 1 согласно критериям шкалы Engel у 75% пациентов).
Улучшение социальной адаптации, повышение качества жизни пациента.
Малый риск возникновения послеоперационных осложнений.

По данным клинических наблюдений, раннее обоснованное хирургическое вмешательство значительно улучшает течение заболевания и прогноз. Решение о проведении операции обычно назначают по истечении 1,5-2 лет безуспешного адекватного лечения эпилепсии фармацевтическими средствами.

Если вторичная эпилепсия развивается как результат очагового поражения мозгового вещества на фоне опухолей и арахноидальных кист, образовавшихся в тканях мозга, сосудистых мальформаций, височного склероза медианной локализации, вопрос о проведении оперативного вмешательства рассматривается быстрее.

Длительность течения эпилепсии коррелирует с увеличением вероятности внезапного, непредвиденного летального исхода, что случается с частотой около 10 случаев на 1 тыс. пациентов. Показатель увеличивается в группе пациентов с формой, устойчивой к медикаментозной терапии.

Подготовка к операции

Подготовительные мероприятия к операции от эпилепсии включают диагностическое обследование при помощи методов нейровизуализации. Инструментальная диагностика позволяет определять точную локализацию патологического очага и пути распространения эпилептических импульсов. Электроэнцефалография в формате видео проводится с целью планирования операции.

Если приступы однотипные, в ходе ЭЭГ мониторинга фиксируют несколько эпизодов, чтобы наметить дальнейшую тактику лечения. Полиморфные (разного характера) приступы эпилепсии в клинической картине требуют тщательного изучения и многократной фиксации. В некоторых случаях целесообразно проведение инвазивного предоперационного диагностического обследования.

Регистрация эпилептиформной активности осуществляется при помощи электродов – сфеноидальных, субдуральных, глубинных внутримозговых, овального отверстия. Интраоперационная (в период операции) кортикография проводится для выявления максимальных значений эпилептиформной активности.

При интраоперационной кортикографии запись биоэлектрической активности мозга осуществляется с поверхности коркового слоя. Основной метод инструментальной диагностики – МРТ. Исследование проводится в режимах Т2WI и FLAIR. Метод позволяет выявлять участки структурного повреждения мозгового вещества, которые часто являются причиной возникновения эпилептических приступов.

По данным исследований, наиболее часто эпиприступы коррелируют с повреждением медиальных (расположенных ближе к срединной плоскости) областей височных долей. Если врач подозревает развитие внутричерепного опухолевого процесса, МРТ делают с контрастным усилением.

Результаты

Статистика показывает, у 70-75% пациентов после операции достигнуты улучшения класса 1. Оценка исходов оперативного лечения эпилепсии проводится по шкале Engel:

Класс 1. Отсутствие тяжелых, интенсивных приступов, снижающих работоспособность (a – полное отсутствие эпизодов после оперативного вмешательства, b – сохранение нетяжелых приступов, не препятствующих трудовой деятельности, c – немногочисленные эпизоды, ухудшающие трудоспособность, d – генерализованные, с вовлечением многих участков тела приступы после отмены противоэпилептических препаратов).
Класс 2. Редкие эпизоды, ухудшающие трудоспособность (a – отсутствие эпизодов сразу после операции с появлением редких эпиприступов в дальнейшем, b – редкие эпизоды после оперативного вмешательства, c – частые приступы, ухудшающие трудоспособность, d – эпизоды в ночное время суток).
Класс 3. Существенное улучшение (a – значительное сокращение количества эпизодов, b – длинные интервалы между отдельными эпизодами).
Класс 4. Отсутствие ощутимого улучшения (a – уменьшение числа эпизодов, b – отсутствие результатов после оперативного вмешательства, c – учащение эпизодов).

Исследования показывают, после височной лобэктомии припадки прекращаются у 50% пациентов. У другой половины прооперированных больных в 80% случаев количество приступов сокращается на 50%. Лишь у 5-7% пациентов после хирургического вмешательства методом височной лобэктомии отсутствуют очевидные улучшения.

После проведенной гемисферэктомии в 70-80% случаев наблюдается полное прекращение эпиприступов. У 15-20% прооперированных больных количество припадков сокращается на 80%. Прекращение приступов у детей раннего возраста коррелирует с улучшением мнестических (познавательных) функций и интеллектуальной деятельности. Передняя каллозотомия редко (в 5-10% случаев) приводит к полному устранению припадков.

У 65-75% пациентов число эпиприступов сокращается на 50%. В 20% случаев количество припадков остается неизменным. Радиохирургические операции, которые проводятся при помощи системы Гамма-нож, в 70-80% случаев приводят к устойчивой ремиссии. Электростимуляция мозговых структур в зоне эпилептиформной активности коррелирует с уменьшением числа припадков на 25-45%.

Осложнения

Послеоперационные осложнения разделяют на хирургические и неврологические. В первом случае осложнения включают инфекционное поражение тканей мозга и внутричерепные кровоизлияния. Распространенные неврологические осложнения, возникающие после височной лобэктомии:

Гемианопсия (слепота в половине поля обзора).
Дисфазия (нарушение речи, связанное с повреждением речевых центров в корковых отделах).
Дислексия (нарушение функций чтения и письма).
Дисграфия (нарушение функции письма, проявляющееся стойким повторением однотипных ошибок).
Ухудшение памяти и мыслительной деятельности.
Гемипарез (парез в одной половине туловища).
Парез (ослабление) глазодвигательного нерва.

Осложнения после селективной амигдалогиппокампэктомии встречаются реже, чем после височной лобэктомии. В частности, реже возникает зрительная дисфункция, меньше вероятность развития речевых и когнитивных расстройств.

Несмотря на большие объемы оперативного вмешательства при гемисферэктомии, отмечается небольшой риск возникновения неврологического дефицита после операции, что обусловлено высокой пластичностью нервной ткани и процессов формирования нейрональных связей у младенцев.

Распространенные осложнения после гемисферэктомии: гидроцефальный синдром, инфекционные поражения ЦНС, гемодинамические расстройства, возникающие в ходе операции. Распространенные осложнения после каллозотомии: гидроцефальный синдром, менингит асептического типа, отек, ишемическое поражение тканей в лобной зоне. Нередко появляется неврологическая симптоматика:

Сенсорные диссоциации (процесс дезинтеграции сенсорного восприятия) межполушарного типа.
Ухудшение когнитивных способностей.
Синдром рассечения, который проявляется апраксией (нарушение произвольных сложных движений при сохранении элементарной двигательной активности), уменьшением объема спонтанной речи, выявляющимся с обеих сторон симптомом Бабинского, невозможностью концентрировать внимание, недержанием мочи.

После операции любого вида пациент долгое время принимает препараты противоэпилептического, противосудорожного действия. По показаниям при возникновении неврологического дефицита проводится медикаментозная симптоматическая терапия.

Цена операции

Стоимость операции по лечению эпилепсии в Москве существенно варьируется. В некоторых случаях пациенты могут рассчитывать на бесплатную операцию в рамках федеральных квот ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь). В клиниках Европы и США стоимость операции составляет около 40-100 тыс. долларов. Цена зависит от факторов:

Форма приступов.
Характер и объем предварительного диагностического обследования.
Вид операции.
Необходимость в реабилитации и сроки восстановительного лечения.
Стоимость фармацевтических препаратов.
Условия пребывания в клинике.

В мире насчитывается около 50 млн. пациентов, страдающих от регулярных эпиприступов. Эпилепсия – одна из распространенных причин инвалидизации населения. Летальный исход регистрируется чаще в 4,5 раза среди пациентов с постоянными приступами (в сравнении с пациентами, у которых приступы отсутствуют или происходят редко).

Операция при эпилепсии – эффективный метод лечения в случаях, когда патология не поддается медикаментозной коррекции. Врач подберет оптимальный вид вмешательства с учетом расположения и размеров патологического очага.