Деменция, ассоциированная с тельцами Леви, выявляется с частотой 10% случаев в структуре всех случаев развития слабоумия. Характеризуется образованием патологических внутриклеточных включений – телец Леви, которые обнаруживаются в нейронах лимбической системы, коркового и подкоркового слоев. Проявляется нарастающим когнитивным дефицитом, паркинсонизмом, нарушениями в работе вегетативного отдела нервной системы, психотическими расстройствами.
Характеристика
Деменция, ассоциированная с тельцами Леви (ДТЛ) – это нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующим течением, что предполагает постепенное нарастание симптоматики. Заболевание чаще выявляется у пациентов пожилого возраста, характеризуется образованием внутри нейронов патологических белковых фракций – телец Леви, которые названы в честь немецкого невролога Ф. Леви, впервые описавшего их.
Тельца Леви – это белковые внутриклеточные включения, которые обнаруживаются в нейронах, расположенных в разных зонах головного мозга. Долгое время считалось, что тельца Леви – патоморфологический маркер, который указывает на развитие болезни Паркинсона (БП). Однако позже японский врач К. Косаки обосновал теорию, в рамках которой ДТЛ выделена в отдельную нозологическую форму с доминирующим симптомом – слабоумие.
При БП основной клинический признак – паркинсонизм (ригидность мышц – стойкое повышение тонуса мышц, тремор – дрожание конечностей, головы, постуральная неустойчивость – невозможность удерживать равновесие в заданной позе, брадикинезия – замедление и сокращение объема произвольных движений). Споры вокруг теории, которая рассматривает БП и ДТЛ, как разные формы одной патологии, не прекращаются.
Тельца Леви образуются в мозговой ткани при болезни Паркинсона так же, как при ДТЛ, в обоих случаях наблюдается нейродегенеративный процесс и схожая клиническая картина. Одновременно существует много различий. Например, при БП нейродегенеративный процесс развивается в направлении от нижних мозговых структур к верхним участкам (от стволовых ядер к подкорковым ганглиям), что обуславливает отсроченное развитие слабоумия.
При ДТЛ в большинстве случаев процесс нейродегенерации распространяется от верхних участков мозга к нижним зонам (от коркового слоя к подкорковым структурам), что объясняет опережение развития деменции в сравнении с паркинсонизмом. Для ДТЛ типично быстрое прогрессирование, нарастание симптоматики, агрессивное течение. Распространенность ДТЛ составляет около 10-15% случаев в общей массе заболеваний, сопровождающихся когнитивной дисфункцией.
Статистика показывает тенденцию к увеличению распространенности патологии среди пациентов старшей возрастной группы, например, среди больных с когнитивным дефицитом, достигших 80-летнего возраста, ДТЛ выявляется с частотой 25% случаев. Болезнь с одинаковой частотой диагностируется среди мужчин и женщин. В МКБ-10 деменция, ассоциированная с тельцами Леви представлена под кодом «G31.8», в МКБ-11 – под кодом «8A22».
Причины возникновения
Болезнь, ассоциированная с тельцами Леви, во многих случаях развивается спорадически (спонтанно). Случаи семейного характера при ДТЛ диагностируются чаще, если сравнивать с деменцией, обусловленной сосудистыми патологиями, или с болезнью Альцгеймера, что позволяет предположить наследственную предрасположенность, как фактор, запускающий патологический процесс.
В ряде семейных случаев у пациентов выявлены мутации некоторых генов, например, трипликация (наличие двух дополнительных копий участка ДНК) гена альфа-синуклеина (белка, присутствующего в нервной ткани). Альфа-синуклеин присутствует в норме в веществе головного мозга. Его основная функция – поддержание деятельности пресинаптических окончаний.
Патология развивается вследствие аккумуляции компонентов альфа-синуклеина, что приводит к избыточному накоплению белка внутри клетки. Процесс накопления белковых соединений связан с их избыточной продукцией или нарушением клеточного метаболизма. Провоцирующие внешние факторы не установлены. Нейродегенеративный процесс охватывает структуры неокортекса (новой коры) и корковый слой лимбической системы.
Клинические проявления
При болезни, обусловленной появлением в нервной ткани телец Леви, клиническая картина явно выражена и специфична, что позволяет ставить точный прижизненный диагноз. Специфичность диагностических критериев составляет 92%. Возраст появления дебютных симптомов при деменции, ассоциирующейся с тельцами Леви, варьируется в пределах 40-90 лет. Чаще патология дебютирует в возрасте 70-80 лет.
Признаки паркинсонизма возникают на фоне повреждения вещества черной субстанции и структур полосатого тела. Нарушение сна ассоциируется с повреждением стволовой области. Вегетативная дисфункция развивается как следствие повреждения стволовых ганглиев и вовлечения в патологический процесс периферических компонентов вегетативного отдела нервной системы, что приводит к денервации (расстройство нервной регуляции вследствие нарушения иннервации) сердца на ранних стадиях течения ДТЛ.
Синдром, обусловленный появлением телец Леви, включает когнитивный дефицит, моторную дисфункцию, вегетативные расстройства, нарушение сна, в том числе патологические отклонения при чередовании фаз сна и бодрствования. Когнитивно-мнестическая дисфункция на начальных стадиях проявляется расстройством способности концентрировать внимание, невозможностью удерживать внимание на объекте в течение продолжительного времени.
Зрительно-пространственные расстройства – клинически значимый признак ДТЛ. Прогрессирование болезни приводит к появлению ошибок при распознавании зрительных образов – лиц знакомых людей, предметов обихода. Нарушается визуальное восприятие себя, когда больной, рассматривающий отражение в зеркале, воспринимает его, как другого человека.
Зрительно-пространственные расстройства ассоциируются с возникновением зрительных галлюцинаций. Функция памяти обычно страдает в меньшей степени, чаще проявляется нарушением воспроизведения и сопоставления хранящейся информации с новыми данными. Типичны поведенческие нарушения, связанные с внезапным отклонением от нормальных моделей поведения.
Например, преходящие эпизоды ухудшения концентрации внимания, уменьшения активности с выраженной ареактивностью (отсутствие реакций на внешние раздражители) и аспонтанностью (отсутствие побуждений к какой-либо деятельности – двигательной, мыслительной, речевой). Нередко в такие периоды происходит помрачение, снижение уровня сознания. Длительность эпизодов обычно варьируется от нескольких минут до часов.
Долговременные флуктуации (эпизоды поведенческих отклонений) могут продолжаться до нескольких дней. Психотические расстройства относят к клинически значимым критериям. Однако следует учитывать, что у около 20% пациентов нарушение психических функций наблюдается лишь на поздних стадиях течения.
В рамках психотических расстройств наряду со зрительными, слуховыми, тактильными галлюцинациями выявляются нарушения – необоснованное ощущение присутствия предметов и людей, иллюзии, бредовые состояния, делирий (помрачение сознания с нарушением восприятия, внимания, эмоций, мыслительной деятельности). Часто на ранних стадиях наблюдается развитие депрессии и повышенной тревожности. Признаки, типичные для поздних стадий:
- Апатия, утрата интереса к окружающей действительности.
- Психомоторное возбуждение, ажитация.
- Расторможенность влечений и поведения.
Указанные проявления осложняют уход за пациентом. Моторная дисфункция на ранних стадиях выявляется у 50% больных, преимущественно проявляется паркинсонизмом, который чаще дебютирует с поражения левой части туловища. Основные двигательные нарушения:
- Постуральная неустойчивость, обуславливающая невозможность удерживать равновесие, частые падения.
- Гипомимия (ослабление выразительности лицевой мускулатуры или утрата способности формировать мимические реакции, отсутствие мимики).
- Дисфония (снижение силы и звучности голоса).
- Дизартрия (речевые расстройства, обусловленные нарушением иннервации мышц речевого аппарата).
- Нарушение походки, застывание в одной позе, брадикинезия.
Нарушения периодичности сна и бодрствования часто появляются раньше других признаков. Во время сна часто наблюдаются быстрые движения, совершаемые глазами, что ассоциируется с психомоторным возбуждением. Другой распространенный симптом – сонливость, возникающая в дневное время.
Диагностика
Диагноз ставят, опираясь на клинические проявления, данные анамнеза, результаты инструментального обследования и патопсихологического тестирования. Исследование в формате КТ и МРТ проводится для исключения патологий, характеризующихся структурным повреждением мозгового вещества, например, цереброваскулярных болезней.
Обследование в формате КТ, МРТ пациентов с болезнью, обусловленной аккумуляцией телец Леви, показывает атрофические изменения диффузного (распространены по мозговым структурам без четко ограниченной локализации патологического очага) типа в мозговом веществе с расширением пространства корковых борозд и дилатацией (расширением) 1-го и 2-го мозговых желудочков. Атрофические изменения меньше выражены, чем при болезни Альцгеймера.
Степень атрофии мозгового вещества вариабельна у разных пациентов. Тельца Леви представлены белковыми фракциями – объединенные формирования агрегатов (совокупность компонентов) альфа-синуклеина, которые обнаруживаются в телах и отростках нейронов. Тельца Леви – специфические гистопатологические маркеры заболевания.
С учетом механизмов патогенеза ДТЛ относится к группе заболеваний-синуклеинопатий, куда также входят болезнь Паркинсона и атрофия мультисистемного типа. На ранних стадиях заболевания возникает дисфункция затылочной области коркового слоя (проявляется преимущественно зрительно-пространственными расстройствами), что является диагностическим критерием, который в рамках дифференциальной диагностики помогает отличать ДТЛ от болезни Альцгеймера.
Лечение
Рекомендации для патогенетического лечения на разработаны. Терапия направлена на замедление прогрессирования симптоматики. Одно из перспективных направлений лечения деменции, ассоциированной с тельцами Леви – создание иммуномодулирующих препаратов, которые препятствуют скоплению альфа-синуклеина и деструктируют уже образовавшиеся агрегаты. В комплексной программе терапии применяются препараты:
- Ингибиторы холинэстеразы.
- Антагонисты NMDA-рецепторов.
- Антипсихотические средства.
- Антидепрессанты.
- Противопаркинсонические средства.
Программа терапии разрабатывается индивидуально с учетом доминирующих симптомов. Длительный прием определенного препарата показан при наличии терапевтического эффекта. Важно создать позитивную психологическую атмосферу. Окружающие предметы должны быть яркими и знакомыми, например, рекомендуется использовать большие часы в комнате, вешать красочные календари.
Прогноз
Прогноз относительно неблагоприятный – не существует средства, которое может вылечить или остановить развитие заболевания. Статистика показывает, при деменции, ассоциированной с тельцами Леви, продолжительность жизни составляет около 8-10 лет после появления дебютных признаков.
Деменция, ассоциированная с тельцами Леви – нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующим течением. Патогенетическая терапия не разработана, лечение носит симптоматический характер, направлено на улучшение психического и физического состояния больного.
