Симптомы и лечение хореи Гентингтона

Хорея Гентингтона – прогрессирующая, нейродегенеративная болезнь, которая характеризуется двигательными, психическими нарушениями, ухудшением когнитивных функций, неизбежно приводит к летальному исходу. Хореические гиперкинезы (неконтролируемые, беспорядочные движения, возникающие в разных частях тела) составляют основу клинической картины при классической форме течения. Распространенность патологии составляет меньше 5-7 случаев на 100 тысяч населения.

Характеристика

В Википедии хорея описывается как гиперкинез (неконтролируемая, патологическая двигательная активность), который проявляется в виде беспорядочных, отрывистых движений, похожих на нормальные, но отличающихся от вариантов нормы интенсивностью и амплитудой. В неврологии хорея Гентингтона – это болезнь, течение которой можно разделить на бессимптомный период и этап выраженных клинических проявлений, что предполагает особый подход к диагностике на ранней стадии.

Болезнь Гентингтона протекает в три стадии – начальная, умеренных проявлений и развернутой клинической картины. Для патологии типично постепенное, затяжное начало и медленное прогрессирование. Если симптоматика проявляется остро, стремительно, проводится дифференциальная диагностика и поиск вероятных других причин.

Против диагноза БГ свидетельствуют периоды ослабления симптомов или полной ремиссии (отсутствие симптомов). Распространенные ошибочные названия хореи Гентингтона – хорея Лемпингтона или Кенсингтона. Выделяют формы заболевания с учетом доминирующих симптомов:

1. Гиперкинетическая (клиническая картина представлена преимущественно гиперкинезами).
2. Ригидная (в клинике преобладают расстройства, связанные с повышением тонуса скелетной мускулатуры). В рамках ригидной различают ювенильную форму, которая дебютирует в возрасте 20 лет и более раннем возрасте, и позднюю форму.
3. Психическая (в клинике преобладают психические расстройства).

В 10% случаев при поздней ригидной форме хореи Гентингтона, известной так же как болезнь Хантингтона, начальные проявления представлены в виде акинетико-ригидного синдрома (ограничение объема, скорости, амплитуды произвольных движений на фоне повышения мышечного тонуса) с минимальными признаками гиперкинезов.

Нередко поздняя ригидная форма развивается как трансформация гиперкинетической. Тогда заболевание дебютирует гиперкинетическим синдромом (патологическая, повышенная двигательная активность), позже в клинической картине преобладают признаки – брадикинезия (замедление двигательной активности) и ригидность мышц экстрапирамидного типа (изменение мышечного тонуса проявляется как сопротивление пассивному растяжению). В МКБ-10 патология значится под кодом «G10».

Причины возникновения

Болезнь Гентингтона – это хорея первичной, наследственной формы, такое заболевание, которое развивается на фоне мутации генов, что предопределяет вероятность наследования потомками. Заболевание развивается вследствие мутации гена HTT, наследуется потомками обоих полов в равной степени. Чтобы понять, как передается хорея, следует учитывать характер наследования.

Тип наследования хореи Гентингтона – аутосомно-доминантный. Болезнь передается по наследству, если у человека имеется хотя бы один дефектный ген, который находится в аутосомах, вне половых клеток. Если родитель является гетерозиготным носителем мутировавшего гена, его дети с вероятностью 50% унаследуют мутацию. В случаях, когда родитель является гомозиготным носителем дефектного гена, мутация наследуется потомками с вероятностью 100%.

Гомозиготное носительство встречается реже, чем гетерозиготное. Гомозиготное носительство не влияет на особенности клинической картины или на период, когда происходит дебют заболевания. Мутация проявляется увеличением количества повторов CAG – азотистого основания, состоящего из комплекса цитозин-аденин-гуанин.

Мутация приводит к синтезу белка гентингтина, который отличается измененной структурой (избыточная концентрация глутамина). Белок гентингтин оказывает токсическое воздействие на нервную ткань, провоцируя массовую гибель нервных клеток. Чаще атрофические процессы дебютируют в области полосатого тела, затрагивая такие отделы, как скорлупа, бледный шар и хвостатое ядро.

Затем патологический процесс распространяется на близлежащие ткани мозга, охватывая в том числе корковый слой полушарий. Возраст, когда происходит дебют болезни, зависит от числа повторов CAG. Чем больше число повторов, тем раньше происходит развитие болезни. К примеру, число CAG-повторов в границах 36-39 приводит к появлению выраженных симптомов в возрасте старше 65 лет.

Если число повторов превышает 60, дебют болезни приходится на возраст около 20 лет. Влияние числа CAG-повторов на дебют выявляется в 56% случаев. У других пациентов этот период определяется другими влияющими факторами (воздействие внешней среды, мозаицизм – наличие в однотипной ткани генетически различающихся клеток, нестабильность CAG-повторов).

Хорея – это такое заболевание, которое может начаться в любом возрасте, что обусловлено в первую очередь числом CAG-повторов, а также другими влияющими факторами. Течение патологии предполагает наличие периода бессимптомного носительства мутировавшего гена.

Число CAG-повторов чаще увеличивается у представителей следующих поколений. В 5-10% у пациентов не выявляется отягощенный семейный анамнез – наличие родственников, которые являются носителями дефектного гена. В этих случаях речь идет о спорадической форме болезни, о новой мутации.

Симптоматика

Первые, слабо выраженные симптомы хореи Гентингтона в виде незначительных двигательных, психических, интеллектуально-мнестических расстройств могут появиться за 10 лет до развития развернутой формы заболевания с выраженной клинической картиной. За 10-15 лет до развернутой формы болезни локальные, сегментарные атрофические изменения в нервной ткани обнаруживаются в ходе исследования головного мозга в формате МРТ, КТ.

В продромальный (предшествующий появлению симптоматики) период невозможно поставить диагноз на основании клинических наблюдений или по результатам инструментального исследования. Клиническая картина при БГ характеризуется многообразием вариантов. Симптомы болезни Гентингтона отражают двигательные нарушения, которые проявляются в форме:

1. Хореи (неконтролируемые патологические движения).
2. Атетоза (гиперкинез, проявляющийся медленной судорогой тонического типа в зоне лица, конечностей, туловища).
3. Дистонии (медленные, неритмичные сокращения мышц, часто провоцирующие возникновение патологической позы).
4. Постуральной неустойчивости (нарушение равновесия вследствие ослабления стабилизирующих рефлексов).
5. Миоклонии (кратковременное, быстрое сокращение мышц).
6. Баллизма (резкие движения крупной амплитуды размашистого характера с вращательными компонентами, затрагивающие проксимальные отделы конечностей).
7. Брадикинезии (замедление произвольных содружественных движений на фоне повышения мышечного тонуса).
8. Ригидности (твердости, неподатливости) мышц.
9. Окуломоторных (глазодвигательных) расстройств.

Психические нарушения при хорее Гентингтона (Хантингтона) представлены повышенной раздражительностью, апатией, отсутствием интереса к окружающей действительности, усиленной тревожностью. У больных нередко выявляется депрессивное состояние, расстройства обсессивно-компульсивного типа, психопатии, гиперсексуальность.

Признаки нарушения двигательной и психической деятельности при болезни Гентингтона (Хантингтона) дополняются симптомами расстройства интеллектуально-мнестических функций. Нередко выявляются такие признаки, как расстройство сна, снижение массы тела, иногда кахексия (крайнее истощение, проявляющееся сокращением мышечной массы, общей слабостью, замедлением физиологических процессов в организме).

Хорея Гентингтона, известная так же как синдром Хантингтона, проявляется неусидчивостью, моторным возбуждением, сложностями при совершении движений, основанных на тонкой координации. Пациенты жалуются на неловкость, трудности, возникающие при двигательной активности. Типичное проявление при хорее Гентингтона – дисфагия (нарушение функции глотания), которая нередко становится причиной аспирационного синдрома (попадание пищи в дыхательные пути) и смерти пациента.

Пациенты жалуются на беспокойство в верхних и нижних конечностях, которое усиливается под воздействием провоцирующих факторов – стресс, физическая активность (ходьба, работа руками). Клиническая картина может изменяться по мере прогрессирования патологии. Нередко выраженная на начальных этапах хорея сменяется другими неврологическими нарушениями. В некоторых случаях ухудшение когнитивных способностей и психические расстройства предваряют моторную дисфункцию.

Болезнь Хантингтона обязательно сопровождается глазодвигательными расстройствами, что представлено, к примеру, замедлением саккад – содружественных движений, совершаемых глазными яблоками, такие нарушения нередко появляются на ранних этапах. Прогрессирование БГ приводит к ухудшению глазодвигательных функций. Пациент не может сфокусировать взгляд на предмете.

Для поздних стадий течения типичны экстрапирамидные расстройства, проявляющиеся паркинсонизмом и дистонией. Пациенту сложно удерживать позу, выполнять движения, обусловленные тонкой моторикой и точной координацией. Темп движений существенно замедляется, нередки случаи потери равновесия и падения. В клинической картине появляется дизартрия (нарушение функции речи вследствие расстройства иннервации элементов речевого аппарата).

При ювенильной (юношеской) форме нередки эпилептические приступы, которые практически не встречаются, когда болезнь дебютировала у взрослых пациентов. Для ювенильной формы характерно тяжелое течение и малая продолжительность жизни. Когнитивные нарушения – универсальный диагностический критерий.

Они появляются на ранних этапах течения и затрагивают преимущественно исполнительные функции, которые управляют когнитивными процессами. Пациент не способен планировать будущее, адекватно оценивать последствия поступков, регулировать поведение. Для больных типичны импульсивные действия, отсутствие инициативы, апатия. Распространенные психические нарушения:

• Раздражительность, агрессия.
• Персеверации (устойчивое повторение фразы, эмоции, деятельности).
• Психозы, обсессивно-компульсивные расстройства.

Среди больных частота реализованных суицидов в 4 раз превышает общие показатели в популяции. Для БГ характерно снижение показателей массы тела. Причем снижение веса не связано с анорексией, часто происходит на фоне повышения аппетита. По данным научных исследований более высокий индекс массы тела ассоциируется с замедлением темпов прогрессирования патологии.

Диагностика

С целью выявления заболевания проводится пресимптоматическое (до появления клинических проявлений) обследование лиц, чьи близкие родственники болели БГ, на наличие генов, ответственных за развитие патологии. Диагностика хореи Гентингтона предполагает сбор анамнеза. Наличие в клинической картине когнитивных нарушений ассоциируется с необъективной оценкой пациентом своего состояния.

В этом случае рекомендовано провести опрос родственников больного. Большое значение имеет скорость прогрессирования неврологической симптоматики. Дифференциальная диагностика проводится в отношении инфекционных поражений, метаболических нарушений, интоксикаций, которые провоцируют появление гиперкинезов.

При постановке диагноза учитывают, что гиперкинетический синдром и дискинезии нередко являются следствием приема фармацевтических препаратов (нейролептики, препараты Леводопы, блокаторы рецепторов дофамина, бензодиазепины, антиконвульсанты, холинолитики). К примеру, хорея беременных развивается обычно в I триместре гестации, не сопровождается другими неврологическими или психическими нарушениями. Спровоцировать хорею у беременных могут такие заболевания и состояния в анамнезе, как ревматическая лихорадка, антифосфолипидный синдром.

Хорея может появляться как следствие тиреотоксикоза (гиперфункция щитовидной железы) или красной волчанки системного типа. Повреждение церебральных сосудов, пролегающих в зоне базальных ядер, нарушения мозгового кровотока, могут стать причиной возникновения хореи. Оценка когнитивных функций осуществляется по шкале ММSE (Mini-Mental State Examination). Для выявления мутантного гена проводится генетическое тестирование.

Инструментальные методы диагностики включают МРТ мозгового вещества, электроэнцефалографию (при наличии эпилептических приступов в анамнезе). Исследования в формате КТ и МРТ не имеют решающего диагностического значения при обнаружении дефектного гена в ходе генетического тестирования. Врач назначает лечение, опираясь на результаты анализов и инструментальной диагностики.

Лечение

Болезнь Гентингтона неизлечима, лечение направлено на устранение симптомов. Современные методы терапии не способны остановить прогрессирование заболевания, однако улучшают качество жизни пациента, облегчают уход за ним, осуществляемый родственниками.

Фармацевтические препараты не назначают носителям дефектного гена с целью профилактики заболевания. Медикаментозное лечение хореи направлено на коррекцию психических и двигательных нарушений, стимуляцию когнитивных функций.

Лечение хореи Гентингтона предполагает применение противоэпилептических препаратов.  Препараты с противоэпилептическим, противосудорожным действием способствуют уменьшению проявлений миоклонии и увеличению массы тела.

Иногда для уменьшения проявлений дистонии назначают лечебную гимнастику. Для лечения депрессии назначают антидепрессанты. Занятия с логопедом на ранних стадиях показаны при дизартрии.

Последствия и профилактика

Прогноз относительно неблагоприятный. Эффективного лечения хореи Гентингтона не найдено – летальный исход неизбежен. Продолжительность жизни обычно варьируется в пределах 15-20 лет от момента появления начальных признаков. Причины смерти связаны с осложнениями, в числе которых нарушение сердечной деятельности, травмы. В среднем в 5% случаев летальный исход наступает в результате реализованной попытки суицида.

Частое осложнение дисфагии при БГ – аспирационная пневмония (воспаление легких, развивающееся на фоне попадания в органы дыхания частиц пищи), которая часто является причиной смерти больных. В качестве профилактической меры при беременности носителя дефектного гена рекомендовано пренатальное (дородовое) генетическое обследование.

Хорея Гентингтона – генетическое заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу, сопровождается двигательными и психическими нарушениями, ухудшением когнитивных функций.