Ретробульбарный неврит – воспалительный процесс, затрагивающий волокна и оболочки глазного нерва. Повреждения глазного нерва – распространенная причина зрительной дисфункции и слепоты. Статистика показывает, бульбарный неврит в 28% случаев приводит к частичной атрофии волокон глазного нерва. Атрофические изменения ассоциируются с необратимым изменением аппарата глаза и слабовидением. Оптический неврит нередко сочетается с демиелинизирующими заболеваниями, например, с рассеянным склерозом, что чаще проявляется рецидивирующим течением воспалительного процесса.
Характеристика
Выделяют ретробульбарную и интрабульбарную формы неврита глазного нерва в зависимости от симптомов и характера течения, что определяет тактику лечения. При интрабульбарной форме наблюдается отек в области диска-основания глазного нерва. При ретробульбарной форме отек отсутствует – воспалительный процесс преимущественно локализуется в зоне за глазным яблоком.
Классификация предполагает выделение периферической, аксиальной (воспалительный процесс протекает в аксиальном пучке), трансверсальной (поражение нерва на всем протяжении) форм ретробульбарного неврита с учетом уровня поражения нервных окончаний глаза.
Зрительный нерв – пучок нервных ответвлений, по которым передаются сигналы от органов зрения в зрительные анализаторы и другие структуры мозга. Ткань, образующая глазной нерв – высокодифференцированная структура, что обуславливает повышенную чувствительность к дефициту эссенциальных (жизнеобеспечивающих) компонентов и воздействию токсических.
Ретробульбарный неврит – это такое заболевание, которое коррелирует с ослаблением иммунологических реакций, что в свою очередь связано с ухудшением кровоснабжения нервных волокон, пролегающих в области глаз, кислородной недостаточностью и нарушением процессов метаболизма. Нарушения приводят к развитию рецидивирующего воспалительного процесса.
Патология чаще выявляется у взрослых людей в возрасте 20-40 лет. В перечне МКБ-10 ретробульбарный неврит представлен под кодом «H46». Невралгия (сильная боль по ходу нервных окончаний) глаза нередко предшествует воспалительному процессу в области орбитального сегмента глазного нерва и иногда сопровождает его.
Причины возникновения
Причины развития заболевания до конца не изучены. Ретробульбарный неврит часто выявляется у пациентов с ВИЧ-инфекцией, что указывает на такие причины, как ослабление иммунной защиты и нарушения в работе иммунной системы. У больных, инфицированных ВИЧ, патология ассоциируется с вирусными (цитомегаловирус, вирус герпеса), бактериальными и грибковыми (криптококки) инфекциями.
Оптический неврит часто выявляется у больных боррелиозом. Нередко воспаление глазного нерва – начальный и единственный симптом развития рассеянного склероза. Присутствие в клинической картине рассеянного склероза ретробульбарного неврита свидетельствует об участии в патогенезе аутоиммунных нарушений. Другие причины:
- Вирусные (чаще у детей) и бактериальные инфекции (менингит, синуситы – воспалительные заболевания слизистых оболочек носовых пазух, туберкулез, грипп, ангина).
- Фокальные очаги воспаления (отит, тонзиллит, нефрит).
- Опухолевые процессы с метастазированием в нервные окончания органов зрения.
- Интоксикации фармацевтическими препаратами и химическими веществами (мышьяк, свинец, хинин).
- Оптиконевромиелит (демиелинизирующее заболевание, характеризующееся поражением преимущественно нервных волокон органов зрения и спинного мозга).
Редко патология ассоциируется с такими болезнями, как сахарный диабет, анемия пернициозного типа, обусловленная нарушением кроветворения на фоне дефицита витамина B12. Иногда воспалительный процесс спровоцирован системными аутоиммунными болезнями, офтальмопатией (воспаление тканей экстраокулярных, глазодвигательных мышц и орбитальной клетчатки), травмой в области глаза.
Клинические проявления
Ранний симптом, указывающий на воспаление зрительного нерва – болезненные ощущения в области глаз, что чаще типично для периферической формы. Обычно наблюдается поражение одного органа зрения. Воспалительный процесс в области глазного нерва иногда сопровождается такими симптомами, как невралгия (сильная, внезапная и мучительная боль по ходу нерва) или болезненные ощущения умеренной интенсивности, что влияет на тактику лечения.
Умеренные, постоянные боли обычно усиливаются при двигательной активности глазных яблок. Заболевание проявляется быстрым (на протяжении 1-2 дней) ухудшением зрения (появление скотомы центральной или прецентральной локализации с последующим развитием слепоты). Острота зрения понижается до состояния ощущения света.
Иногда при поражении единственного глаза в ходе теста с качающимся фонариком наблюдается такой клинический признак, как дефект зрачка афферентного типа. Происходит меньшее сужение зрачков при направлении светового луча от здорового глаза к поврежденному. Жалобы пациентов:
- Ухудшение остроты зрения.
- Размытость, нечеткость изображения.
- Появление посторонних предметов, пятен в поле обзора.
- Ограничение сегмента периферического (бокового) зрения.
- Выпадение полей обзора.
При наружном осмотре чаще незаметны какие-либо патологические изменения. Иногда патология сопровождается признаками – экзофтальм (смещение глазного яблока в направлении вперед, «пучеглазие»), нистагм (непроизвольные частые колебательные движения, совершаемые глазным яблоком), ограничение подвижности яблока, симптомы повреждения лицевого нерва (отсутствие мимики в одной половине лица, связанное с ослаблением мышц, невозможность закрыть глаз при зажмуривании из-за слабости мышц).
Один из симптомов ретробульбарного неврита, отражающего процесс воспаления зрительного нерва – нарушение адаптивной функции видения в темной комнате или в ночное время. У больного ухудшается способность видеть в темноте. Параллельно ослабляется зрачковая реакция на световой раздражитель.
Статистика показывает, у 38% больных с рассеянным склерозом в числе дебютных проявлений диагностируется ретробульбарный неврит, что нередко взаимосвязано с демиелинизацией глазного нерва. Рассеянный склероз – нейродегенеративное заболевание, характеризующееся повреждением миелинового слоя, который покрывает нервные волокна. Для патологии типичен полиморфизм клинических проявлений.
Очаги демиелинизации часто обнаруживаются в области глазных нервов, что обусловлено морфологическим строением нервных волокон глаза. Глазные нервы представляют собой редуцированные (упрощенные) ткани головного мозга, которые больше похожи строением на проводниковые структуры ЦНС, чем на спинномозговые нервные окончания. Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе проявляется признаками:
- Резкое ухудшение остроты зрения чаще с поражением одного глаза, реже (12% случаев) обоих органов зрения.
- Болезненные ощущения на орбитальном участке нервного окончания.
- Сужение полей обзора.
Больные описывают ощущения, как появление пятна перед глазами обычно в утренние часы, сразу после пробуждения. Вариативно в некоторых случаях наблюдается ощущение просмотра будто через марлю.
Диагностика
Диагноз ставят на основании клинической картины, данных анамнеза и результатов диагностического обследования. Лабораторные исследования включают анализ крови, в том числе биохимический и на ревматоидный фактор. Основные методы инструментальной диагностики:
- Офтальмоскопия (исследование глазного дна и диска нерва). Клиническая картина долгое время отражает нормальное состояние диска-основания зрительного нерва. Спустя 4-5 недель происходит деколорация (побледнение) ДЗН.
- Визометрия (определение остроты зрения). При периферической форме отсутствуют нарушения центрального зрения, при аксиальной – наблюдается резкое ухудшение центрального зрения, при трансверсальной – происходит существенное ухудшение центрального зрения, вплоть до полной слепоты.
- Исследование восприятия цвета (при помощи таблицы Рабкина) с целью выявления расстройства распознавания цветовых оттенков.
- Кинетическая периметрия. Определяют наличие скотом (слепые пятна), сужение полей обзора, что типично для неврита. При периферической форме происходит неравномерное сужение периферических границ, при аксиальной – выявляется скотома центральной локализации.
- Тонометрия. Определяют показатели внутриглазного давления. Повышение показателей ВГД типично для неврита, сочетающегося с глаукомой.
МРТ орбиты проводится с целью обнаружения отека или компрессии глазного нерва на орбитальном участке. МРТ структур головного мозга показывает возможную причину воспалительного процесса – признаки инфекционного поражения (энцефалит, менингит, очаги абсцесса), новообразования или нейродегенеративного заболевания (рассеянный склероз).
Рентгенография носовых придаточных пазух и органов грудной клетки проводится для обнаружения очага воспаления. УЗИ в области глазного яблока делают для выявления отека в орбитальном сегменте глазного нерва и обнаружения патологических процессов в стекловидном теле. Дифференциальная диагностика проводится в отношении нейропатии ишемического генеза, токсического повреждения глазного нерва, например, на фоне курения табака или алкоголизма.
Лечение
Лечение неврита, поразившего зрительный нерв, проводится с учетом формы заболевания, характера течения, степени выраженности нарушений. Фармацевтическая терапия проводится препаратами:
- Антибактериальные средства. Назначают при установленной бактериальной этиологии воспаления.
- Противовирусные средства. Назначают при выясненной вирусной этиологии воспалительного процесса.
- Глюкокортикостероиды. Назначают для достижения противовоспалительного, иммуномодулирующего, антиаллергического эффекта.
- Противовоспалительные средства нестероидного типа. Применяют как альтернативный вариант при невозможности применения глюкокортикостероидов.
- Диуретики. Применяют для устранения отека нервной ткани в области органов зрения.
- Антигистаминные средства. Применяют для уменьшения степени выраженности аллергических реакций.
Дезинтоксикационная терапия проводится для нейтрализации эффекта интоксикации на фоне воспалительного процесса, для устранения побочных явлений после приема лекарств. Параллельно проводится витаминотерапия и лечение препаратами, улучшающими микроциркуляцию и кровоснабжение нервной ткани. Показатели эффективности лечения ретробульбарного неврита, поразившего зрительный нерв:
- Улучшение остроты зрения.
- Восстановление адекватного восприятия цвета.
- Отсутствие болезненных ощущений при движениях, совершаемых глазными яблоками.
- Расширение границ зрительного обзора.
- Уменьшение количества скотом.
- Увеличение четкости границ, уменьшение гиперемии диска-основания глазного нерва.
В некоторых случаях воспалительный процесс устраняется спонтанно при корректном лечении первичного заболевания (инфекции, рассеянный склероз). В таких случаях зрительная функция обычно самопроизвольно восстанавливается в течение 2-3 месяцев.
Прогноз
Прогноз составляется индивидуально, зависит от формы, степени выраженности симптомов, наличия сопутствующих заболеваний. Обычно прогноз относительно благоприятный. Статистика показывает, при наличии адекватного лечения в 40% случаев зрительная функция полностью восстанавливается.
У 55% пациентов выявляется частичная атрофия глазного нерва и трансформация в хроническую форму заболевания. При рецидивирующей хронической форме наблюдается постепенное необратимое изменение функции зрения. В 2-3% случаев происходит полная атрофия нервного окончания с последующей слепотой.
Прогноз течения острой формы зависит от причинных факторов. При наличии в анамнезе первичного системного заболевания (например, красная волчанка с системным повреждением соединительной ткани) по данным статистики у 25% пациентов патология трансформируется в рецидивирующую форму.
Ретробульбарный неврит – форма воспалительного процесса, затрагивающего глазной нерв в орбитальной зоне. Обычно заболевание ассоциируется с первичным инфекционным поражением или демиелинизирующим заболеванием.
