Сенильная деменция отражает наличие когнитивного дефицита, который возникает у пожилых пациентов на фоне заболеваний, обуславливающих дисфункцию мозга. При легких формах течения патология проявляется расстройством памяти и мыслительной деятельности, при тяжелых – полной утратой способности к самообслуживанию, резким ухудшением навыков обобщения и регуляции произвольной, целенаправленной деятельности. Ухудшение когнитивных функций – распространенная жалоба пациентов врачей-неврологов.
Характеристика
Сенильная деменция – это такое заболевание, которое характеризуется устойчивым или мало обратимым ухудшением когнитивных функций, что негативно сказывается на социальной адаптации и качестве жизни больного. Когда снижение когнитивных способностей достигает уровня деменции, заболевание проявляется типичными признаками, в числе основных проявлений выделяется зависимость от сторонней помощи и ухода.
На поздних стадиях течения больной теряет способность выполнять привычные бытовые задачи и действия, становится несамостоятельным, нуждается в постоянном стороннем наблюдении и опеке. Сенильное слабоумие развивается на фоне основного заболевания (болезнь Альцгеймера, сосудистые патологии), провоцирующего когнитивный дефицит. Когнитивный резерв – понятие, взаимосвязанное с уровнем интеллекта человека и степенью тренированности мозга.
Исследования показывают, высокий интеллектуальный уровень наряду с регулярными тренировками когнитивных способностей на протяжении жизни замедляют скорость развития слабоумия. У пациентов, которые занимались умственным трудом, образуются дополнительные синаптические связи, расширяется нейрональная сеть, в процесс мыслительной деятельности вовлекаются новые группы нейронов.
Выделяют степень выраженности нарушений – легкую, умеренную, тяжелую. При легкой форме незначительно ухудшаются память и навыки концентрации внимания. При тяжелой форме больной теряет способность самостоятельно ухаживать за собой – умываться, одеваться, принимать пищу. Выраженность когнитивного дефицита коррелирует со степенью дезадаптации больного.
Признаки слабоумия отражают нарушение таких видов деятельности, как память, гнозис (узнавание, способность различать и интегрировать слуховые, зрительные, тактильные, обонятельные стимулы, поступающие из внешней среды), речь, интеллект, праксис (способность к целенаправленной двигательной активности, умение планировать и выполнять поэтапные действия в рамках общей масштабной задачи). Причем нарушения наблюдаются в состоянии ясного сознания вследствие повреждения вещества головного мозга органического генеза.
Причины возникновения
Слабоумие – это когнитивный дефицит, который развивается как следствие болезни, нарушающей функции головного мозга, в случае выраженности проявлений называется деменция. Выделяют формы, которые развиваются на фоне болезни Альцгеймера, телец Леви и сосудистых патологий, например, атеросклероза сосудов, питающих головной мозг. При смешанной форме в патогенезе одновременно участвуют повреждения сосудов и нейродегенеративные процессы.
В 35-50% случаев причины деменции взаимосвязаны с болезнью Альцгеймера. Заболевание характеризуется накоплением в тканях мозга белковых соединений амилоидного типа, что приводит к образованию амилоидных бляшек. Формирование бляшек обусловлено изменением механизма разрушения предшественника белка-амилоида. Изменения обусловлены неправильным строением белка, нарушением функций ферментов, которые участвуют в катаболизме. Факторы, провоцирующие аккумуляцию амилоида:
- Повышенная концентрация ацетилхолина в нервной ткани.
- Увеличение активности ферментов бутирилхолинэстеразы, ацетилхолинэстеразы, которые участвуют в процессах продукции и распада ацетилхолина.
- Повреждение медиобазальных (расположенных ближе к срединной плоскости) участков лобной коры, где наблюдается высокая концентрация ацетилхолина.
- Генетическая предрасположенность.
Нейродегенеративные процессы прогрессируют, охватывая другие отделы мозга – височную, теменную, область затылка. Типичное течение болезни Альцгеймера предполагает поражение передних участков мозговой ткани на поздних этапах. Повреждение тканей лобных участков сопряжено с появлением выраженных симптомов сенильной деменции, в частности, поведенческих расстройств.
Сосудистая деменция диагностируется в 15% случаев всех видов когнитивных нарушений. В числе причин этой формы слабоумия – атеросклероз, атеротромбоз церебральных артерий, кардиоэмболия (отрыв тромба из системы сердца), нарушение соотношения между количеством поступающей артериальной крови и убывающей венозной. Факторы, провоцирующие нарушение церебрального кровотока, вызывающие процессы гипоксии и ишемии:
- Гиперхолестеринемия (повышенная концентрация холестерина в крови).
- Повышение концентрации глюкозы в крови (сахарный диабет в анамнезе).
- Артериальная гипертензия в анамнезе.
- Гиподинамия (малая двигательная активность).
- Избыточный вес.
- Черепно-мозговые травмы в анамнезе.
Пониженный интеллектуальный потенциал, плохое образование или его отсутствие, сфера профессиональной деятельности, не связанная с умственными нагрузками – факторы, которые способствуют развитию слабоумия. Часто причины слабоумия связаны с образованием телец Леви – патологических белковых фракций убиквитина внутри нейронов. Деменция, обусловленная тельцами Леви, преимущественно диагностируется у мужчин и женщин в возрасте старше 70 лет.
Нейродегенеративное заболевание характеризуется массовой гибелью нейронов, находящихся в корковых отделах мозга. При слабоумии, связанном с появлением телец Леви, происходит повреждение всех участков корковых и подкорковых структур. В патогенезе возникновения галлюцинаций при слабоумии на фоне появления телец Леви лежит ацетилхолинергический дефицит. Прогестероновое слабоумие возникает как следствие нарушения гормонального баланса у женщин в период беременности.
Клинические проявления
Слабоумие – это такая патология, которая в пожилом возрасте возникает в результате органического повреждения тканей мозга, что определяет, каковы его признаки. На ранних этапах развития деменции, обусловленной болезнью Альцгеймера, доминируют нарушения памяти. Степень ухудшения функции памяти коррелирует с объемом повреждения нервной ткани в области гиппокампа и лобной коры.
При форме старческой деменции, обусловленной наличием телец Леви, симптомы ухудшения когнитивных функций дополняются такими признаками, как паркинсонизм (преимущественно брадикинезия) и зрительные галлюцинации. Признаки деменции, связанной с появлением телец Леви, отличаются неустойчивостью. Выраженность когнитивного дефицита может изменяться на протяжении дня или в рамках более длительного периода (неделя, месяц).
Слабоумие, обусловленное присутствием в нервных клетках телец Леви, проявляется такими признаками, как замедление психических процессов, снижение способности к поддержанию целенаправленного внимания. Параллельно наблюдаются зрительно-пространственные расстройства, которые выявляются в ходе нейропсихологического тестирования с использованием зрительных образов.
Истощение психической функции заметно на начальных стадиях заболевания, что можно определить по снижению умственной работоспособности. Непрерывное, интенсивное выполнение умственной работы приводит к прогрессирующему ухудшению ее результатов. Пациент может уснуть, выполняя нейропсихологический тест. В рамках общей клинической картины нарушения памяти выражены меньше, чем при болезни Альцгеймера.
В структуре паркинсонизма брадикинезия (замедление, сокращение объема двигательной активности) преобладает над мышечной ригидностью. Тремор нередко отсутствует или слабо выражен. Двигательная дисфункция затрагивает преимущественно нижние конечности, проявляется симметрично. Постуральные нарушения (невозможность удерживать равновесие, пребывать в заданной позе) развиваются на начальных стадиях, чаще в течение 1 года, что происходит значительно раньше, чем при болезни Паркинсона.
Характерный признак старческого слабоумия на фоне появления телец Леви у взрослых – выраженное нарушение походки, причем этот симптом обусловлен в одинаковой мере моторной дисфункцией и когнитивным дефицитом. Зрительные галлюцинации ярко обозначены, отличаются наличием деталей и четких очертаний. В начале заболевания галлюцинации напоминают иллюзорные представления.
Возникновение галлюцинаций сопряжено со снижением уровня активации направленного внимания, расстройством чередования циклов сна и бодрствования. После завершения периода галлюцинаций больной полностью забывает содержание увиденного. Прием препаратов, которые вызывают снижение концентрации внимания и замедляют психическую активность, усугубляет выраженность галлюцинаций.
Важный клинический признак начинающейся деменции на фоне образования телец Леви – вегетативная недостаточность. Сбои в работе вегетативного отдела нервной системы проявляются ортостатической гипотензией – резким понижением показателей артериального давления при принятии пациентом вертикального положения. Сосудистые формы слабоумия отличаются полиморфной, разнообразной клинической картиной.
Если слабоумие развивается на фоне мультиинфарктного повреждения вещества мозга, обычно происходит ступенчатое прогрессирование симптомов. Когнитивный дефицит часто возникает после перенесенного инсульта в случаях, когда происходит повреждение мозговых структур (базальные ганглии, гиппокамп, ствол, лобные участки, таламус), ответственных за когнитивные функции. Первые признаки деменции у женщины и мужчин часто включают проявления депрессии:
- Хроническая усталость.
- Повышенная утомляемость.
- Дисфория (снижение настроения).
- Избыточная самокритика, гипертрофированное чувство вины.
- Расстройство сна.
В пожилом возрасте слабоумие нередко возникает как следствие церебральной гипоперфузии (слабая циркуляция, ухудшение прохождения крови сквозь паренхиму мозга). В этом случае симптоматика явно выражена в первые часы после пробуждения. Больной просыпается с ощущением дереализации (нарушение восприятия действительности).
У него спутано сознание, он не может отличить реальность от сна. Нередко в эти часы наблюдается состояние возбуждения, ажитации. Деменция, которая возникает на фоне болезней церебральных сосудов, в обывательской среде носит название маразм, ее первые симптомы включают замедление мыслительной деятельности, при этом наблюдаются признаки:
- Ухудшение беглости речи.
- Медленное реагирование на чужие фразы и другие внешние стимулы.
- Импульсивность поступков.
- Инертность, равнодушие к окружающей действительности.
- Трудности при овладении новыми навыками, освоении незнакомой программы действий.
Даже на ранних этапах наступающей сосудистой деменции в клинической картине явно прослеживаются поведенческие расстройства. Неврологические симптомы отражают нарушение лобно-подкорковых связей, проявляются апраксией (нарушение сложной двигательной активности при сохранении способности к совершению элементарных движений) ходьбы, нарушением устойчивости, что приводит к падениям.
Нередко клиническая картина дополняется дисфазией (затруднение речи), нарушением выделительных функций (недержание мочи), хватательными рефлексами и псевдобульбарным синдромом с дизартрией (нарушение иннервации речевого аппарата), дисфагией (расстройство функции глотания) и дисфонией (снижение силы и звучности голоса).
Диагностика
Диагноз слабоумие ставят на основании данных анамнеза, клинических проявлений, по результатам инструментального обследования. При постановке диагноза учитывают индивидуальные особенности человека, в частности, интеллектуальный уровень до развития заболевания. Правомерно говорить о наличии старческого слабоумия, если наблюдается ухудшение когнитивных функций по сравнению с предыдущим уровнем интеллекта и памяти.
Когнитивное снижение, которое отличается от индивидуальной нормы, выявляется в ходе нейропсихологического тестирования. При легких формах наблюдаются единичные ошибки, которые не приводят к существенному ухудшению адаптации. При умеренных формах течения пациенту приходится прилагать больше усилий, тратить больше времени на выполнение привычных бытовых и профессиональных заданий.
Например, больные ежедневно записывают список дел, которые нужно сделать. Чтобы найти нужные вещи, им требуется больше времени. Опрос больного помогает выяснить степень его независимости от сторонней помощи. При сохранении самостоятельности уместно говорить об умеренной форме. При тяжелых когнитивных нарушениях выделяют монофункциональную и полифункциональную формы.
В первом случае признаки старческой деменции затрагивают преимущественно единичные процессы – изолированная речевая дисфункция (после инсульта или в форме первичной афазии прогрессирующего течения), изолированное ухудшение функции памяти (синдром Корсакова). Нейропсихологическое тестирование проводится в условиях ясного сознания.
Нейровизуализация (МРТ, КТ) при болезни Альцгеймера показывает атрофические изменения в нервной ткани преимущественно в височной зоне, а также наличие амилоидных бляшек. Лабораторные исследования показывают наличие фракций амилоидного белка в цереброспинальной жидкости. При сосудистых формах в ходе инструментальной диагностики выявляются патологии сосудов, участки инфаркта мозга.
Лечение
При подтвержденном диагнозе деменция, лечение направлено на устранение причин развития когнитивного дефицита. Врач выявляет потенциально обратимые состояния (нарушение метаболизма, недостаток витаминов группы B, интоксикации, сбои в работе эндокринной системы), провоцирующие развитие слабоумия, с целью их последующей коррекции. Устранение отдельных компонентом патогенеза способствует улучшению самочувствия и адаптации больного.
Когнитивные нарушения коррелируют с психоэмоциональным фоном пациента. При сопутствующей депрессии когнитивный дефицит быстро нарастает, что предполагает необходимость устранения депрессивных проявлений. При сосудистых формах проводится терапия артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения сосудов. Применяют группы препаратов – корректоры мозгового кровотока и сердечного ритма, антиагреганты, антикоагулянты, антигипертензивные средства.
Параллельно проводятся мероприятия по нормализации показателей глюкозы и холестерина. В рамках симптоматической терапии назначают ингибиторы (блокаторы) ацетилхолинэстеразы и антагонисты (вещества, ослабляющие биологическую реакцию посредством связывания рецепторов) NMDA-рецепторов. Отказ от курения и злоупотребления алкогольными напитками, увеличение объема ежедневной двигательной активности – направления комплексной терапии.
Интенсивные физические и интеллектуальные нагрузки, когнитивно-поведенческая терапия относятся к эффективным немедикаментозным методам лечения. Большое значение имеет правильная организация ухода за больными – поддержание гигиены, кормление, контроль над поведением пациента во избежание получения травм и создания потенциально опасных для жизни ситуаций (суицид, пожар, удар электрическим током).
Сенильная деменция возникает вследствие разных причин, проявляется разнообразными симптомами. Корректная терапия замедляет прогрессирование когнитивных нарушений.
