Аутоиммунный энцефалит диагностируется у пациентов любого возраста, чаще у детей и подростков. Заболевание характеризуется повреждением преимущественно серого мозгового вещества. Патология может сопровождать опухолевый процесс или развиваться без первичного появления новообразования. Проявляется изменением уровня сознания, нарушением когнитивных функций и двигательной активности.
Характеристика
Аутоиммунный энцефалит – группа заболеваний нервной системы, характеризующихся острым, подострым, хроническим течением. Патология отражает аберрантный (отклоняющийся от нормального) иммунный ответ на антигены, продуцируемые нервной системой. Простыми словами, существуют антитела, которые ошибочно воспринимают структуры мозга, как антигены.
Аутоантитела самостоятельно не повреждают нервные клетки. Они служат исключительно маркерами Т-клеточного (активация Т-лимфоцитов, которые в норме распознают и уничтожают клетки, несущие чужеродные антигены) иммунного ответа. Заболевание вторичной формы отличается полиморфизмом генеза, бывает обусловлено инфекционным поражением нервной ткани, метаболическими расстройствами или опухолевым процессом. Также выделяют идиопатическую (первичную) форму.
Классификация предполагает выделение форм с учетом вида антител и клинических проявлений. Например, различают анти-NMDA рецепторный энцефалит, чаще ассоциированный с тератомой яичников. Анти-AMPA рецепторная форма сопровождает опухолевые процессы в области грудных желез и легких (мелкоклеточный рак). Анти-GABAв рецепторная форма обычно выявляется у пациентов с диагностированным раком легких мелкоклеточного типа. Некоторые формы, не связанные с опухолевыми процессами:
- С антителами анти-VGKC. Связан с нейромиотонией (синдром гипервозбудимости нервных волокон периферической системы).
- С антителами анти-GAD. Коррелирует с сахарным диабетом, тиреоидитом (воспаление щитовидной железы) аутоиммунного генеза.
- Энцефалит Хошимото. Обусловлен появлением антител к клеточному ферменту щитовидной железой.
Одна из знаменитых пациенток с анти-рецепторной формой энцефалита – это Сюзанна Каллахан, которой на основании клинической картины ошибочно поставили психиатрический диагноз, что послужило поводом для лечения в психиатрической клинике. Встреча с врачом, который заподозрил поражение тканей мозга аутоиммунного генеза, спасла жизнь 24-летней девушке.
После постановки правильного диагноза и корректной терапии, состояние больной настолько улучшилось, что она на основе пережитых событий написала книгу «Разум в огне», которая впоследствии послужила сценарием для одноименного кинофильма.
Причины возникновения
Причины аутоиммунного энцефалита связаны с нарушением деятельности иммунной системы, что вызывает продукцию аутоантител к внутриклеточным и внеклеточным структурным единицам нервной ткани. Аутоиммунное поражение структур ЦНС сопровождается продукцией антител нескольких групп:
- Антитела к цитоплазматическим и ядерным внутриклеточным антигенам нервных клеток. Образуются к антигенам, которые вырабатываются клетками опухолевого очага или нейронами. Антитела ассоциированы с образованием опухоли. Патология этой формы характеризуется невосприимчивостью к иммуносупрессивной (подавляющей иммунитет) терапии. Гибель нейронов носит необратимый характер.
- Антитела к синаптическим антигенам, расположенным на поверхности или внутри мембраны нервных клеток. Антитела редко ассоциированы с опухолевыми процессами или эпилепсией, чаще с церебеллитом (поражением мозжечка), синдромом ригидности. Эта форма характеризуется повреждением нейронов, обусловленным Т-клеточным ответом. Реакция на иммуносупрессивную терапию проявляется вариабельно.
- Антитела к внеклеточным антигенам нервных клеток. Антитела ассоциированы с новообразованиями некоторых видов, иногда обнаруживаются у относительно здоровых людей. Эта форма проявляется синдромами, которые имитируют течение нейроинфекций, психических расстройств, эпилепсии. Патология характеризуется обратимым нарушением функций рецепторов, расположенных в нервных клетках. Для этой формы типична положительная реакция на иммуносупрессивную терапию.
В патогенезе энцефалита анти-рецепторной NMDA формы ведущую роль играет избыточная активность NMDA-рецепторов, которая ассоциируется с эксайтотоксичностью (процесс повреждения нейронов). Нейротоксичность, коррелирующая с гиперактивностью NMDA-рецепторов, провоцирует развитие деменции, инсульта, эпилепсии, психических расстройств, в частности шизофрении.
Клинические проявления
Симптомы аутоиммунного энцефалита зависят от формы заболевания, включают поведенческие нарушения, изменение личности, в том числе обсессивно-компульсивные расстройства. Аутоиммунный энцефалит у детей часто проявляется синдромом недостатка внимания и повышенной активности (СДВГ). Другие признаки:
- Депрессивное состояние, повышенная тревожность, беспокойство, страх.
- Расстройство пищевого поведения, анорексия.
- Амнезия, мнестические расстройства.
- Дистония (постоянное изменение тонуса мышц, чередование эпизодов повышенного и пониженного мышечного тонуса).
- Двигательные нарушения – хорея (беспорядочные, неконтролируемые, отрывистые движения), у детей тики (быстрое, непроизвольное сокращение лицевых или скелетных мышц), миокимия (непроизвольное подергивание мышечных волокон), катотония (психомоторная заторможенность, неподвижность), мышечная ригидность (твердость, напряженность мышц).
- Парез взора, нистагм.
- Афазия (расстройство сформировавшейся речи), мутизм (неспособность разговаривать при сохранении речевых навыков).
- Атаксия (отсутствие согласованности при сокращении группы мышц).
- Нарушения сна – повышенная сонливость, апатия, утрата интереса к окружающей действительности.
- Судорожные, эпилептические приступы (генерализованные, парциальные).
- Помрачение, потеря сознания, сопор, ступор.
Для большинства случаев характерно появление признаков дисфункции вегетативного отдела нервной системы (синдром гиповентиляции, перепады показателей артериального давления, дыхательная недостаточность). Нарушения со стороны органов желудочно-кишечного тракта проявляются в виде диареи, со стороны почек – в виде гипонатриемии (понижение концентрации ионов натрия).
Аутоиммунный лимбический энцефалит характеризуется повреждением вещества мозга в лимбической системе. Симптомы лимбического энцефалита включают потерю долговременной памяти, снижение настроения, апатию, ухудшение обоняния. Пациенты теряют способность к обучению новым навыкам, планированию задач и принятию решений. Признаки патологии, ассоциированной с опухолевым процессом, представлены в таблице:
| Форма злокачественной опухоли | Клинические синдромы |
| Рак легкого мелкоклеточной формы | Нейропатия (нарушение функций нервов), чаще сенсорная, лимбический, стволовой энцефалит, церебеллит (мозжечковые, вестибулярные расстройства) |
| Рак легкого мелкоклеточной формы в сочетании с тимомой (рак вилочковой железы) | Нейропатия, атаксия (нарушение согласованности движений), лимбический энцефалит, увеоретинальные симптомы (признаки поражения сетчатки и радужной оболочки) |
| Рак кожи, органов желудочно-кишечного тракта, почек | Лимбический, стволовой энцефалит, полинейропатия (множественное повреждение нервных окончаний), церебеллит |
| Рак половых органов у женщин | Мозжечковая дегенерация (мышечная слабость, неустойчивость, шаткость походки, падения, дизартрия, тремор конечностей и туловища) |
| Рак в области молочной железы | Мозжечковая дегенерация, миоклония (кратковременное быстрое сокращение мышечной группы), опсоклонус (быстрые, хаотичные, неконтролируемые движения глазных яблок), миелит (воспаление спинного мозга) |
Течение анти-НМДА рецепторного энцефалита предполагает наличие нескольких стадий – продромальную, психотическую, двигательных нарушений, регресса симптоматики. Эта форма чаще выявляется у женщин. Дебют заболевания приходится на возраст около 24 лет. В продромальный период больные страдают от проявлений, типичных для ОРВИ (лихорадка, повышенная утомляемость, боль в зоне головы). Длительность фазы составляет около 5 дней.
Психотическая стадия аутоиммунного энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам сопровождается психопатологическими симптомами – страх, апатия, депрессивное состояние, снижение настроения, дефицит эмоций. Параллельно наблюдаются признаки когнитивной дисфункции (нарушение памяти и мыслительной деятельности) и расстройства психики – бредовое состояние, галлюцинации (слуховые, зрительные), компульсивные (навязчивые) идеи и образы, отсутствие критической оценки своего поведения.
Анти-НМДА рецепторный энцефалит в 25% случаев проявляется амнестическими расстройствами (нарушение памяти на события настоящего). Поведенческие расстройства явно выражены, что часто заставляет родственников пациента обращаться за медицинской помощью. Обычно посещение врача заканчивается постановкой психиатрического диагноза. Ареактивная стадия в 70% случаев сопровождается судорожными приступами, чаще генерализованными, протекающими по тонико-клонического типу.
На этой стадии ярко выражены признаки: акинезия (невозможность совершения произвольных движений), помрачение сознания, отсутствие реакции на вербальные стимулы при открытых глазах. Стадия двигательных нарушений проявляется гиперкинезами (патологическая, неконтролируемая моторная активность). Оролингвальные дискинезии проявляются в виде неконтролируемых актов жевания, облизывания губ.
Другие симптомы: непроизвольные движения, совершаемые нижней челюстью, интенсивное сжатие зубов, открывание рта, неконтролируемые движения глазными яблоками по отводящемуся или сходящемуся типу. Вегетативные расстройства проявляются в виде брадикардии (уменьшение количества сердечных сокращений) или тахикардии (увеличение числа сердечных сокращений), усиленного потоотделения, гипертермии (перегревание тела), учащенного, поверхностного, неглубокого дыхания.
Диагностика
Диагноз ставят на основании анализа крови или цереброспинальной жидкости, где обнаруживаются специфические аутоантитела. Обследование в формате МРТ в большинстве случаев не показывает патологических изменений структур головного мозга.
Лечение
Лечение аутоиммунного энцефалита мозга острого течения осуществляется в условиях стационара в палате интенсивной терапии. Высока вероятность развития угрожающих жизни состояний – нарушения гемодинамики и дыхательной недостаточности. Часто пациентам требуется искусственная вентиляционная поддержка. Основной метод – иммуномодулирующее лечение.
Обычно врач назначает глюкокортикостероиды и иммуноглобулины. Реже назначают плазмаферез, проводят лечение моноклональными антителами. При формах, ассоциированных с опухолевым процессом, показано удаление опухоли в качестве метода патогенетической терапии. Статистика показывает, удаление опухолевого очага на ранних стадиях сокращает сроки лечения энцефалита.
Симптоматическое лечение включает прием противосудорожных препаратов. Для коррекции дискинезий назначают нейролептики. Прогноз составляется индивидуально с учетом формы, тяжести клинических проявлений и характера течения. Статистика показывает, летальность среди пациентов с аутоиммунным энцефалитом составляет около 56%. Продолжительность госпитализации составляет около 2,5 месяцев (средние показатели).
После выписки у 85% пациентов наблюдается легкий психоневрологический дефицит, который проявляется ухудшением способности концентрировать внимание, нарушением функции планирования, эмоциональной лабильностью, повышенной раздражительностью, импульсивностью. В 20% случаев выявляется расстройство сна, чаще в форме гиперсомнии (патологическая сонливость).
Аутоиммунный энцефалит – группа заболеваний, которые отражают нарушение в работе иммунной системы организма. Различают разные формы патологии, что обуславливает разницу клинических проявлений.
