Печеночная энцефалопатия развивается на фоне заболеваний печени, вследствие расстройства дезинтоксикационной деятельности органа, характеризуется нарушением функций ЦНС. Церебральная дисфункция проявляется двигательными, когнитивными, поведенческими расстройствами. Даже легкие формы ПЭ негативно влияют на качество жизни. ПЭ, протекающая в острой форме, нередко становится причиной летального исхода.
Характеристика
Печеночная энцефалопатия – это такое заболевание, которое отражает дисфункцию ЦНС, возникшую на фоне печеночной недостаточности или портосистемного шунтирования, что связано с терапией портальной гипертензии (повышение показателей давления в русле воротной вены, обусловленное циррозом или сосудистыми патологиями печени). Осложнение в виде ПЭ развивается у 25% пациентов, перенесших процедуру шунтирования. Риск повышается в возрастной группе старше 65 лет.
Форма с минимальными проявлениями развивается у 20-80% больных с диагностированным циррозом печени. У 21% пациентов с циррозом печени, протекающим в декомпенсированной стадии, клинические проявления носят выраженный, прогрессирующий характер. Риск развития ПЭ I степени на протяжении 5 лет от манифестации цирроза печени составляет около 25%.
В числе влияющих факторов стоит отметить другие осложнения цирроза (кровотечения из расширенных вен, асцит, инфекционные поражения). Провоцирующие факторы включают гепатит типа C (желтуха) и сахарный диабет в анамнезе, передозировку препаратов диуретического действия, нарушение электролитного баланса.
Классификация
Энцефалопатия печени – это такое заболевание, которое отражает дисфункцию органа, что сказывается на клинической картине. С учетом этиологических факторов выделяют типы ПЭ: тип A (развивается на фоне печеночной недостаточности, протекающей в острой форме), тип B (возникает вследствие портосистемного шунтирования без хронически текущей печеночной недостаточности в анамнезе), тип C (развивается вследствие цирроза).
Патология типа C наиболее распространена. Если печеночная энцефалопатия коррелирует с циррозом, такая форма патологии характеризуется тяжелым течением (стадия декомпенсации), что проявляется кровотечениями из расширенных вен, пролегающих в пищеводе, и асцитом (скопление свободной жидкости в брюшной полости). Фульминантная (стремительно развивающаяся) форма ассоциируется с гепатотоксичными воздействиями.
При отсутствии гепатотоксичных влияний ПЭ рассматривают как спорадическую (возникающую спонтанно). При длительном сохранении когнитивных расстройств и других клинических проявлений ПЭ рассматривают как персистирующую (протекающую хронически). Классификация печеночной энцефалопатии предусматривает выделение стадий персистирующей формы:
- I стадия. Проявления: эйфория (состояние радости, душевного подъема), повышенная тревожность, беспокойство, ухудшение способности концентрировать внимание, расстройство сна, акалькулия (неспособность выполнять арифметические действия). В ходе обследования выявляются легкие поведенческие, когнитивные нарушения с сохранением ориентации во времени и пространстве.
- II стадия. Проявления: вялость, апатия, утрата интереса к окружающей действительности, нарушение ориентации во времени, изменение личности, поведенческие расстройства, диспраксия (моторная дисфункция, не связанная с параличами или изменением мышечного тонуса), астериксис (неспособность статично удерживать позу, симптом хлопающей, падающей кисти) или порхающий тремор (медленные, беспорядочные сгибания и разгибания конечностей). Пациент затрудняется назвать день недели, число, год.
- III стадия. Проявления: помрачение сознания разной клинической формы и степени выраженности, от сомноленции (состояние повышенной сонливости, когда предоставленный себе пациент сразу засыпает) до ступора (угнетение сознания, сопровождающееся заторможенностью, малоподвижностью, молчаливостью), абсолютная дезориентация, неадекватное, нелогичное поведение. Пациент не понимает, где находится, не может назвать страну проживания и населенный пункт.
- IV стадия. Проявления: коматозное состояние, отсутствие реакции на болевые стимулы.
В латентный период клинические признаки повреждения тканей мозга отсутствуют. Психометрические тесты показывают незначительное изменение скорости психомоторных реакций и нарушение исполнительных функций. Печеночная энцефалопатия первой стадии нередко протекает бессимптомно.
Причины возникновения
Печень выполняет много функций, состояние и деятельность печени коррелирует с работой ЦНС. Прослеживаются тесные взаимосвязи между деятельностью печени и ЦНС:
- Зависимость метаболических процессов в нервной ткани от концентрации глюкозы в крови (этот показатель преимущественно контролируется печенью).
- Зависимость процессов, протекающих в нервной системе, от концентрации витаминов, микроэлементов.
- Детоксикация (обезвреживание, нейтрализация) печенью веществ, оказывающих нейротоксическое действие.
Причины развития ПЭ носят полиэтиологический (разносторонний) характер. Существует несколько теорий, отражающих вероятные причины возникновения патологии. Некоторые ученые связывают заболевание с гипераммониемией (увеличение концентрации аммиака в крови), сторонники другой теории отводят ведущую роль в патогенезе печеночной энцефалопатии нейротрансмиттерным нарушениям.
При гипераммониемии в основе патогенеза лежит негативное влияние аммиака на клетки нервной ткани – астроциты. При поражении печени в кровоток поступает аммиак в высокой концентрации, увеличивается степень его всасывания в кишечнике, подавляется процесс его связывания в скелетных мышцах. Одна из функций астроцитов – обеспечение связи между отдельными нервными структурами.
Токсическое воздействие аммиака приводит к морфологическим и функциональным изменениям в астроцитах, что сопровождается изменением ядра клетки по альцгеймеровскому типу. ПЭ вызывает дисфункцию астроцитов, в которых происходит трансформация глутамата в глутамин. Параллельно наблюдается повышение концентрации азотистых продуктов, что коррелирует с увеличением количества свободных радикалов.
Избыточная продукция свободных радикалов провоцирует развитие окислительного стресса, что усугубляет дисфункцию астроцитов. В условиях гипераммониемии вырабатываются дефектные нейротрансмиттеры, что сопровождается сбоями в работе серотонинергической и глутаматергической системы. Параллельно происходит активация ГАМКергической системы.
Центр насыщения, расположенный в гипоталамусе, отличается повышенной чувствительностью к увеличению концентрации аммиака. Как следствие негативного воздействия аммиака у пациентов существенно понижается аппетит, что часто ассоциируется с белково-энергетической недостаточностью. Другой агент, обладающий нейротоксическим действием и участвующий в патогенезе ПЭ – марганец.
При циррозе, ассоциированном с гепатитом типа C, в патогенезе участвуют воспалительные реакции, обусловленные толерантностью вируса к терапии. На фоне совокупного воздействия влияющих факторов замедляются процессы метаболизма, протекающие в нервной ткани. При фульминантной форме ПЭ патогенез несколько отличается от механизмов развития при хронической форме.
Фульминантной считается форма, которая развивается в период до 8 недель после появления дебютных симптомов или в 2-недельный период после манифестации желтухи. Отек мозга при фульминантной форме развивается в результате накопления в нервной ткани глутамина, что приводит к набуханию астроцитов.
Согласно другой теории, ведущая роль в развитии отека мозга принадлежит расстройству церебральной ауторегуляции, что сопровождается процессами – вазодилатации (расширение сосудистого просвета), чрезмерной интенсивности церебрального кровотока и возникновения внутричерепной гипертензии.
Даже в случае благоприятного прогноза в отношении восстановления деятельности печени, вышеуказанные факторы ассоциируются с ишемией нервной ткани. Причем ишемические процессы могут впоследствии прогрессировать независимо от нормализации деятельности печени.
Клинические проявления
Печеночная энцефалопатия входит в обширный симптомокомплекс, отражающий печеночную недостаточность. Энцефалопатия печени проявляется неврологическими и психиатрическими симптомами разной степени выраженности (от субклинических, маловыраженных признаков до комы), что обуславливает необходимость индивидуально корректировать лечение.
Симптоматика при недостаточности печени, протекающей в острой форме, появляется на фоне мозгового отека и расстройства церебральной гемоперфузии (прохождение крови через нервную ткань). Атрофия мозга может развиваться вследствие гепатоцеллюлярной недостаточности (дисфункция печени, обусловленная повреждением гепатоцитов, некрозом, отмиранием ткани).
Печеночная энцефалопатия проявляется неспецифическими признаками неврологических и психических нарушений. Похожие симптомы сопровождают патологии почек. Главный диагностический маркер – изменение уровня сознания. На начальных стадиях течения клинические проявления носят минимальный характер. Когнитивная дисфункция проявляется преимущественно нарушением абстрактной мыслительной деятельности.
У пациента на протяжении длительного периода времени сохраняются навыки речи, память, интеллектуальные способности, возможность обучения. Нейропсихологические расстройства могут затруднять процесс управления автомобилем. У большинства больных на начальной стадии течения выявляются нарушения исключительно высших функций мозга без проявления неврологической симптоматики. Прогрессирование печеночной энцефалопатии приводит к появлению симптомов:
- Повышенная раздражительность.
- Нарушение речи.
- Ригидность (твердость, неподатливость) мышц.
- Тремор (дрожание) конечностей и других частей туловища.
- Повышение тонуса мускулатуры.
- Атаксия (нарушение согласованности движений, воспроизводимых группой мышц).
- Замедление скорости, ограничение объема движений.
- Постуральная неустойчивость, неспособность удерживать равновесие.
- Повышение рефлексов.
Нередко наблюдаются признаки поражения пирамидной системы, включая проявляющийся рефлекс Бабинского (неконтролируемое разгибание большого пальца ступни при штриховом раздражении кожного покрова подошвы). Иногда заболевание сопровождается гиперкинезами (непроизвольными, патологическими движениями, обусловленными ошибочной командой мозга).
Энцефалопатия при циррозе у взрослых часто проявляется астериксисом, известным так же как порхающий тремор. Это миоклония, гиперкинез, который появляется вследствие внезапного прекращения поступления нервных импульсов-команд из мозга, что приводит к кратковременному снижению, исчезновению мышечного тонуса. В результате отсутствия тонуса на протяжении 50-200 мс нередко происходят падения. Астериксис может наблюдаться в одной или в обеих половинах туловища.
При постановке дифференциального диагноза учитывают, что астериксис нередко сопровождает такие заболевания и состояния, как поражения головного мозга органического генеза, гиперкапния (повышенная концентрация углекислого газа в крови), уремия (накопление в крови токсических веществ – преимущественно продуктов азотистого обмена). Астериксис может возникать как побочный эффект после приема некоторых лекарств (препараты Лития, Карбамазепин).
Типичные признаки печеночной энцефалопатии, протекающей в острой форме, включают расстройство пищевого поведения, инсомнию (нарушение сна), половую дисфункцию. Нетипичный для ПЭ признак – повреждение черепных нервов. Подобные симптомы могут возникать на поздних стадиях течения в преддверии развития коматозного состояния. В этом случае поражение черепных нервов коррелирует с отеком мозга.
Повышение концентрации серотонина в корковом слое лобных долей взаимосвязано с клиническими проявлениями ПЭ. Симптомы, возникающие вследствие сбоев в работе серотонинергической системы, включают нарушение циркадного ритма, моторную дисфункцию, ухудшение когнитивных способностей, изменение эмоционального фона.
Сбои в работе глутаматергической системы при печеночной энцефалопатии сопровождаются усугублением синдрома когнитивной дисфункции. При фульминантной форме клиническая картина ПЭ обычно дополняется желтухой и гипокоагуляцией (снижение способности крови к свертыванию, что сопровождается повторными кровотечениями).
Для фульминантной формы (в сравнении с хронической) типичны признаки: отек мозга, церебральная гипертензия (повышение показателей внутричерепного давления), синдром вклинения (смещение мозговых структур с помрачением сознания, нарушением дыхательной и сердечной деятельности, глазодвигательными расстройствами, угнетением рефлексов).
Возможно нарастание симптоматики под влиянием провоцирующих факторов – употребление пищи с высоким содержанием белка, анорексия (отсутствие аппетита, сопровождающееся потерей веса и поражением нервной системы), запор, инфекционные поражения.
Диагностика
Диагноз ставят при условии диагностированной печеночной недостаточности, портосистемного шунтирования и отсутствия других факторов, провоцирующих нарушение деятельности ЦНС. Анализ цереброспинальной жидкости показывает повышенную концентрацию метаболитов аммиака, в частности глутамина.
Анализ крови проводится с целью выявления состояния печени, а также концентрации аммиака, глюкозы и других веществ. Печеночные пробы показывают наличие недостаточности, нарушение функций органа. К методам инструментальной диагностики печеночной энцефалопатии относят электроэнцефалографию (изучение биоэлектрической активности мозга), МРТ, КТ.
Методы нейровизуализации применяют в рамках дифференциальной диагностики, чтобы исключить повреждения структуры мозга органического генеза. В ходе МРТ (режим T1) наблюдается увеличение интенсивности сигнала в зоне бледного шара, лимбического отдела, пирамидных и экстрапирамидных структур, что не является специфическим диагностическим критерием ПЭ.
В рамках дифференциальной диагностики следует учитывать, что аналогичные изменения в веществе головного мозга наблюдаются при заболеваниях и состояниях, развивающихся без сочетанного цирроза печени – интоксикация марганцем, парентеральное питание (введение в организм питательных веществ посредством внутривенной инфузии в обход ЖКТ), тромбоз в зоне портальной вены, нейрофиброматоз. Показаны консультации врачей – невролога, гепатолога, терапевта.
Лечение
Основные направления терапии – выявление и устранение причин повреждения тканей печени, предотвращение прогрессирования ПЭ. Лечение осложнено наличием сопутствующих патологий. Трансплантация печени показана при рецидивирующем, прогрессирующем течении печеночной недостаточности, а также при развитии фульминантной формы. Фармацевтическое лечение печеночной энцефалопатии проводится с учетом доминирующих симптомов.
Лечение включает методы, направленные на угнетение продукции и абсорбции (всасывания) аммиака, что способствует уменьшению проявлений печеночной энцефалопатии. Показан прием препаратов, которые в ходе метаболических превращений в толстом кишечнике трансформируются в молочную и муравьиную кислоту. Эти процессы сопровождаются повышением уровня кислотности крови, что замедляет продукцию и абсорбцию аммиака.
В комплексной терапии ПЭ применяют препараты антибактериального действия, которые подавляют активность микроорганизмов, вырабатывающих азотистые вещества в ЖКТ.
Прогноз
Сколько живут пациенты с ПЭ, расскажет лечащий врач. Прогноз составляется индивидуально, зависит от формы и стадии течения, наличия сопутствующих заболеваний в анамнезе. При печеночной энцефалопатии, протекающей в IV стадии, прогноз неблагоприятный. Смерть пациентов в 80% случаев обусловлена отеком мозгового вещества.
Прогноз хуже при фульминантной (острой, стремительно развивающейся) форме печеночной недостаточности, когда летальный исход может наступить в течение нескольких дней от появления дебютных симптомов. Выживаемость после трансплантации печени при фульминантной форме течения составляет около 76%.
Риск развития коматозного состояния при печеночной энцефалопатии, возникшей на фоне цирроза печени, повышается при употреблении пищи, богатой белком, или при сочетанном кишечно-желудочном кровотечении. При ПЭ с минимальными клиническими проявлениями и медленным прогрессированием люди могут жить многие годы.
Печеночная энцефалопатия развивается на фоне цирроза, функциональной недостаточности печени или вследствие портосистемного шунтирования. Патология проявляется когнитивными и двигательными нарушениями, при фульминантной форме пациенту требуется экстренная медицинская помощь.
